2019年度回顾：成人的经鼻高流量氧疗（下）

翻译：苏俊 阮志强  编辑：顾乔

COPD

在过去，HFNC被认为可用于改善氧合，而NIV被认为可改善通气和氧合。基于需要对通气进行支持，NIV更常被用于治疗COPD的患者。近年来，生理学研究表明，HFNC可以通过清除死腔的作用来减少二氧化碳，促使人们对使用HFNC治疗慢性阻塞性肺病患者的兴趣增加。2019年，Pisani等人发表了一篇关于HFNC治疗COPD加重期的系统综述，评估了HFNC对慢性阻塞性肺病患者拔管后支持、长期居住使用和促进慢性阻塞性肺病患者锻炼的作用。

COPD急性加重患者：关于HFNC在AECOPD的应用，目前仅有1篇RCT研究发表。由于19%的受试者中途退出以及研究设计的模糊性，研究的质量不高。此研究共纳入88例受试者进行最终分析，HFNC组与NIV组在插管率和插管时间及住院30天死亡率上无显著差异。此外，两组间6 h和24 h动脉血氧分压差异无统计学意义。这一发现与最近的一项观察性队列研究相似，该研究比较了HFNC与NIV对COPD合并急性至中度高碳酸呼吸衰竭的影响。在该研究中，作者报告了两组之间相似的治疗失败发生率。他们还报告了在HFNC组皮肤破损发生率和护理干预更少（表5）。

在一项交叉生理学研究中，Longhini等人招募了30名AECOPD患者，他们使用NIV进行了大于24小时的治疗。并设计了5次30分钟的试验。在第二和第四次试验中，随机分配HFNC和吸氧疗法，其他3次实验中使用NIV。膈肌增厚比例在吸氧组治疗期间显著增加，而在HFNC组则保持不变，这一发现有望支持HFNC作为轻度COPD患者治疗的替代选择，尽管在得出结论之前需要更多高质量的研究。Cortegiani等人目前正在进行一项RCT研究，比较HFNC和NIV对AECOPD伴轻度至中度高碳酸血症呼吸衰竭患者的影响。本试验可能为深入了解HFNC在COPD轻、中度加重患者中的作用提供重要依据。

   拔管后患者：Thille等进行的一项RCT研究比较了HFNC和NIV+HFNC，在641例患者中有111例出现呼吸衰竭，仅用HFNC治疗组在第7天的累计再插管率更高（表5）。需要强调的是，HFNC治疗仅持续48小时，两组间累积再插管率在48小时内无显著差异（8% vs 3%，P=0.23）。如果HFNC治疗组的使用时间更长，第7天的再插管率可能会有所不同。Jing等人发表的一项RCT研究纳入了42名在拔管时有高碳酸血症的COPD患者。作者报道了HFNC和NIV之间的再插管率没有显著差异。他们还注意到，在拔管后48小时内，HFNC组中需要使用支气管镜处理分泌物的受试者较少（2/22 vs 9/20，P=0.008）。由于样本量小，本研究中支持HFNC在该人群中应用的证据相对薄弱，未来的研究需要更大的样本量来产生更多的结论性证据。

COPD稳定期患者：2010年，Rea等人比较了60例COPD/支气管扩张患者进行12个月HFNC治疗与吸氧治疗的临床疗效。尽管HFNC的平均使用时间仅为1.6 h/d，但与吸氧治疗相比，HFNC可降低COPD加重的频率和天数（表6）。

此外，成本分析显示，HFNC对中度至重度COPD/支气管扩张的患者是一种适度有效治疗措施。2018年，Storgaard等报道称，连续12个月每天使用6小时HFNC可显著减少慢性阻塞性肺病急性加重，提高生活质量。在为期6周的HFNC治疗对比吸氧治疗或NIV治疗的短期交叉对照试验中，HFNC组在改善CO2潴留和生活质量方面优于吸氧治疗组，且在改善CO2潴留方面不低于NIV组。2016年，Cirio等人对12例病情稳定的COPD患者实施了交叉RCT，比较HFNC与同一吸入氧浓度下的面罩吸氧在COPD负荷试验期间的效果。作者报道了HFNC在流速55-60 L/min时血氧饱和度高于面罩吸氧（95±3% vs 89±3%，P＜0.005），且HFNC组的持续时间增加了41±36%。在2019年，Prieur发表了一项类似的研究，该研究纳入了19名COPD加重后病情中度到重度严重的患者。研究参与者在恒速运动期间使用HFNC或吸氧疗法。作者报告说，使用HFNC后在耐力时间或临床症状上没有改善，然而，他们确实注意到，HFNC组在运动期间经皮肤测量的二氧化碳分压和心率低于接受吸氧治疗的组。这两项研究的主要区别在于对照组的氧气装置和运动时的SpO2目标，在Cirio等人的研究中，使用了与HFNC相同吸入氧浓度的面罩。然而在运动期间，面罩吸氧组的动脉血氧饱和度低于HFNC 流速55-60 L/min组，这可能是因为在练习过程中由于机体的需氧增加，吸气流量的增加明显，面罩限制了吸气量导致血氧饱和度减低。相比之下，在Prieur试验对照组使用标准鼻导管时允许氧流量流滴定，其滴定目标为维持运动期间的血氧饱和度≥90%。因此，在Cirio等人的研究中，运动过程中的氧消耗无法充分补充可能是对照组耐力时间减少的原因。有趣的是，Prieur等人报道了HFNC组的耐力时间有降低的趋势，笔者推测，在他们的研究中，60 L/min的HFNC治疗可能会导致动态的肺过度膨胀，这可能最终限制运动耐力，这一假说还需要更多的生理学研究来证实。

使用ROX指数预测HFNC治疗的启动和结束。

直到2016年，对于HFNC治疗启动和结束的时机预测还很少被关注。Roca等人提出了使用结合氧合和呼吸频率的指数来预测HFNC治疗成功的概念。在为期4年的前瞻性队列研究中，他们在两个中心登记了157名使用HFNC治疗的重症肺炎患者。SpO2/FiO2与呼吸频率的比值，即ROX指数，被用来预测从HFNC转向机械通气的必要性。Roca等报道了通过使用Cox比例风险模型计算，使用12小时HFNC后ROX指数的节点为4.88，即经HFNC治疗12小时后的ROX指数> 4.88表明HFNC治疗很可能获得成功。在该研究发表后，有学者组织了一个多中心的观察性队列研究，样本量更大，以验证他们的发现。除了继续采用ROX >4.88来预测HFNC治疗成功的之外，他们进一步探索了ROX的节点值来预测经HFNC处理2h、6h和12h后失败的情况。他们观察到，如果ROX指数在HFNC治疗2h、6h和12h后分别为为> 2.85，3.47，3.85，则HFNC治疗很可能失败。同样地，在Zemach等人进行的多变量分析中，ROX指数升高是HFNC成功的唯一独立预测因子。这表明，ROX指数低或ROX指数随时间变化不大的患者可能需要更早、更频繁的干预。未来的临床治疗需要在ROX指数算法的指导下慎重进行。关于撤离HFNC，Rodriguez等人调查了在一项回顾性研究中从HFNC撤机成功的ROX指数。他们报告说，在他们的研究中，HFNC成功地从88%(190个中的168个)的受试者中移除，一次即撤离成功的预测值为FiO2＜0.4和ROX≥9.2。关于ROX指数的另一个重要点是它受到HFNC气体流动的影响。在Mauri等的研究中，当HFNC流速从30 L/min增加到60 L/min时，70%受试者的ROX指数上升，而其余受试者的ROX指数保持不变或下降。对标准HFNC装置的修改也可能影响氧合。Duprez等人报道称，在HFNC鼻塞导管上放置面罩以减少室内空气混入可以改善氧合。在15例不同的急性难治性低氧血症患者中使用HFNC流速为51±6L/min，当添加一个面罩时，氧分压可以从68±14mmHg上升到85±22mmHg（P＜0.001）。这些发现表明当流速或吸氧装置调整时可能需要修正ROX指数。

HFNC的其他用途：经鼻雾化肺部给药治疗

临时撤离HFNC来进行传统雾化治疗会降低患者在HFNC治疗的获益，而在HFNC上再覆盖雾化面罩使用会导致预期的吸入剂量大幅减少。因此，将雾化器与HFNC串联起来已成为一种有效的给药途径。通过经鼻喷雾剂输送方法吸入的药物剂量引起了人们的关注。最近发表的两项交叉对照RCT研究报告称，对于COPD和哮喘患者，在常规流量设置(30-35 L/min)下给予沙丁胺醇，可产生与雾化器类似的支气管扩张反应。Li等人进一步探讨了42例稳定的COPD和哮喘受试者的剂量-反应关系。在他们的研究中，研究人员报告说，在15 -20 L/min流速时通过HFNC给药1.5 mg沙丁胺醇与通过雾化器给药400ug沙丁胺醇可引起类似的支气管扩张作用。对于需要长时间连续吸入雾化药物的患者（＞2h），如重症哮喘患者吸入沙丁胺醇，肺动脉高压患者吸入前列环素，当使用传统的雾化方式：通过雾化面罩/吹口喷射雾化器是较难在临床实现的。而通过HFNC的连续经雾化提供了一个可行的解决方案，以减少与传统雾化装置相关的不便和不适。两项回顾性研究报告了经HFNC输送吸入前列环素可使氧合改善的情况。结果发现，当设置流速低于受试者吸气流速时，吸入的前列环素的反应比恒定流速时更明显。然而，由于这些研究的回顾性和样本量小，支持通过HFNC持续雾化的证据仍然薄弱。此外，经鼻途径输送肺部血管扩张剂的整体安全性值得进一步研究。

总结

过去2年在成人HFNC的治疗方面已经取得了许多进展。高质量的随机对照试验结果支持使用HFNC治疗急性低氧性呼吸衰竭患者和计划拔管患者优于传统氧疗。HFNC也有利于COPD患者的长期使用。研究数据也支持在内窥镜检查和插管前使用以预充氧气。但是，在这两种操作中使用仍然需要考虑成本效益。也有一些新出现的证据支持联合使用NIV和HFNC来帮助高风险拔管失败患者的脱机。ROX指数可以作为预测HFNC成功使用或撤离的有效工具，但是还需要进一步的研究。HFNC用于术后患者和严重COPD患者运动时使用的证据仍有争议，也需要更多的研究。目前还没有关于使用HFNC治疗各种疾病状态的指南，但是，由于广泛使用，有明显的临床需求。