阿片类药物滴定，一文读懂！

由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者

Q3. 常用阿片类止痛药物的换算关系

吗啡注射剂剂量10mg=口服吗啡缓释剂量30mg（注射剂型：口服剂型=1：3）

羟考酮缓释剂量10mg=口服吗啡缓释剂量20mg（羟考酮：吗啡=1：2）

口服吗啡日剂量（mg/d）*1/2=多瑞吉剂量（ug/h=10*mg/72h）

吗啡注射剂日剂量（mg/d）*3/2=多瑞吉剂量（ug/h）

多瑞吉25ug/h=口服美施康定30mg

吗啡注射剂剂量10mg=口服吗啡缓释剂量30mg（注射剂型：口服剂型=1：3）

羟考酮缓释剂量10mg=口服吗啡缓释剂量20mg（羟考酮：吗啡=1：2）

口服吗啡日剂量（mg/d）*1/2=多瑞吉剂量（ug/h=10*mg/72h）

吗啡注射剂日剂量（mg/d）*3/2=多瑞吉剂量（ug/h）

多瑞吉25ug/h=口服美施康定30mg

Q4. 如何应用强效止痛药治疗中至重度疼痛？

1、初始剂量的确定：应根据患者疼痛严重程度、既往服用镇痛药病史，个体化地确定

未用过二、三阶梯镇痛药的患者：从10mg Q12h ，开始

已用二、三阶梯镇痛药的患者：可参考剂量转换表确定初始剂量

未用过二、三阶梯镇痛药的患者：从10mg Q12h ，开始

已用二、三阶梯镇痛药的患者：可参考剂量转换表确定初始剂量

2、剂量滴定遵循的TIME原则：

Titrate：从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次。

Increase：如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数。

Manage：突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为奥施康定?12小时 剂量的1/4-1/3。

Elevate：每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量。

Titrate：从小剂量开始，24-36小时剂量滴定一次。

Increase：如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数。

Manage：突发性疼痛发作时，如果使用即释羟考酮，则剂量为奥施康定?12小时 剂量的1/4-1/3。

Elevate：每日使用即释药物控制突破性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量。

Q5. 如何使用阿片类药物进行剂量滴定？

第一步：确定初始剂量

说明：

1、阿片类药物耐受：根据FDA指南，阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间，每日至少口服60mg吗啡，30mg羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量）

2、疼痛评分采用数字评分量表：

口述从0分（无痛）到10分（痛到极点），哪个数字能够描述痛到极点：

无痛轻度疼痛（1-3）中度疼痛（4-6）重度疼痛（7-10）

3、吗啡注射液滴定后时间评估：

IV—15min后评估

Ih—30min后评估

PO—60min后评估

第二步：24h进行剂量调整一次

Q6. 盐酸羟考酮缓释片简化剂量滴定方案流程

Q7. 实战举例

李某，男，60岁，肺癌骨转移，左肩背部疼痛。目前服用奥施康定30mg q12h。

24h内评分7分，全天吗啡注射液5mg/次，2次。如何进行剂量调整？

Step1：计算全天阿片类药物剂量转换成口服吗啡用量

奥施康定30mg×2=60mg×2（羟考酮：吗啡=1：2）=120mg

全天吗啡注射液量=5×2×3（注射1：口服3）=30mg

Step2：第二天加用剂量

疼痛评分7分——加50%-100%量，按100%计算

Step3：换算成正在口服的阿片类药物剂型（如：羟考酮：吗啡=1：2）

吗啡300mg=羟考酮150mg——第二天用药为75mg po q12h

Step4：若出现爆发性疼痛给吗啡注射液用量（羟考酮：吗啡注射液=2：3）

吗啡注射液给药量为75×2（一天量）×2/3（换算成吗啡注射液用量）×10%（爆发痛背景用量的10%-20%）=10mg

（简单计算法：吗啡注射液用量=奥施康定单次剂量/6或美施康定单次剂量/9，计算出结果取整数）

参考文献：

[1]胡夕春,王杰军,常建华,沈伟,王惠杰,王碧芸,许青. 癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)[J]. 中国癌症杂志,2017,27(04):312-320.

[2]陈安民等主编.肿瘤临床诊疗指南[M].第三版.科学技术出版社,2015.08：491-501.

[3]秦叔逵等主编.肿瘤内科相关事件临床处理策略[M].第一版.东南大学出版社.2015.03：92-107.

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