【中西合璧】针灸

上海中医药大学附属龙华医院麻醉科

1.介绍  

近年来，全球甲状腺癌发病率迅速上升。在所有女性恶性肿瘤中，甲状腺癌在中国以每年20%的速度增长。  

对于其治疗，甲状腺切除术是重要的方法之一，预后良好。因此，甲状腺手术的比率不断增加。目前，甲状腺手术中使用的麻醉包括局部浸润麻醉、颈丛阻滞麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉、联合麻醉和针灸麻醉。  

局部浸润麻醉易于实施，成本低，通常持续时间短，患者可能不易应激。但局部浸润麻醉效果可能不完全，有时会导致不良反应，如抽搐、心脏抑制、低氧血症等。硬膜外阻滞的管理很复杂，可引起并发症，包括全脊髓麻醉和脊神经根损伤。在严重的情况下，针头进入血管或穿透硬脑膜等。研究证据表明，欧美国家硬膜外麻醉引起的中枢神经系统毒性发生率为3/10000。颈丛阻滞麻醉（CPBA）后，颈动脉窦和迷走神经部分或全部阻滞，交感神经活动相对增强，经常升高血压，加快心率，增加高血压和心功能不全患者的手术风险。此外，虽然发病率约为万分之一，但颈深丛阻滞可损伤喉返神经和间隔神经，导致声音嘶哑和呼吸困难。相比之下，全身麻醉改善了结局；但是，操作复杂，而且成本高昂。人工气道的建立导致术后喉咙疼痛。此外，麻醉前后的禁食和饮水需求以及多种药物的给药会显着干扰患者的生理状态。尽管如此，针灸麻醉（AA）已被证明可以改善疼痛阈值，并对患者造成微不足道的生理干扰，尽管其镇痛效果不是最佳的，肌肉松弛不完全，并且不能完全缓解甲状腺反射。  

CPBA对于甲状腺手术来说很简单，具有最佳的镇痛效果，但通常在手术过程中增加心率和血压，伴有各种药物不良反应。然而，由中国传统针灸镇痛发展而来的AA通过影响神经递质的产生和释放，显着控制手术期间血压和心率的增加以及降低颈丛阻滞后的心血管反应，具有最佳的镇痛效果。针灸-药物联合麻醉（CAMA）两者的结合有效地弥补了单次麻醉的不足，对患者的生理干扰较小，术后恢复更快。然而，基于每项研究的小样本量和不同的测量指标，评估针刺联合颈丛麻醉和单纯颈丛麻醉在甲状腺手术中的疗效和安全性是一个挑战。因此，这需要进行荟萃分析，以获得关于CAMA安全性和有效性的更有力的结论。  

2. 材料和方法  

2.1. 文献检索  

我们在PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、中国国家知识基础设施、万方数据库和VIP数据库中检索了符合条件的研究。在出版语言、地区和出版年份方面没有限制。我们使用了以下组合文本和MeSH术语：“针灸”和“镇痛”和“甲状腺”。用于PubMed的完整检索是：（（针灸或药物穿刺）和（镇痛或镇痛））和（（甲状腺或腺体，甲状腺））或甲状腺手术 ）或甲状腺切除术）。中文搜索策略包括（针刺或针灸或电针或穴位）和甲状腺手术或麻醉。我们考虑了所有可能符合条件的研究，无论主要结局或语言如何。所有检索到的研究都被保留进行筛选。  

2.2. 入选标准  

符合条件的研究的纳入标准包括：该研究必须是随机对照试验（RCT），重点是甲状腺手术中使用的针刺联合颈丛麻醉;试验组以CAMA和CPBA为对照组。针灸仅限于手针、电针（EA）和经皮穴位电刺激（TEAS）;患者被诊断出患有甲状腺肿块，必须接受过传统的甲状腺手术;这些研究有明确的病例诊断/纳入标准和疗效标准。  

2.3. 排除标准  

研究排除标准包括非RCT、综述、动物实验、病例报告以及没有明确诊断和疗效标准的研究;比较不同类型针灸的研究;结果报告不完整的研究;因此，无法定量计算;患者行甲状腺内镜手术或甲状腺结节消融术;最初的研究过程并不标准，存在明显的错误。  

2.4. 试验选择和质量评估  

在完成文献检索后，除去重复的研究，然后由两位作者对保留的文章进行独立审查。通过筛选标题或摘要来选择可能符合条件的研究。如果标题或摘要不足以保证最终决定，我们会筛选全文。如果来自同一试验的多篇出版物符合纳入标准，我们选择了最新版本。差异通过讨论或基于第三位研究人员的意见来解决。  

我们使用Cochrane偏倚风险工具来评估RCT的方法学质量。评估工具包括七个领域：随机序列生成、分配隐藏、受试者和人员盲法、结果评估盲法、不完整结局数据、选择性报告和其他偏倚。每个领域的偏倚风险被评为低、高或不清楚。  

2.5. 数据提取和统计分析  

两名审阅者使用预定义的数据提取表单独立提取数据。分歧通过与第三位审稿人的讨论或共识得到解决。提取的数据包括第一作者、发表年份、样本量、患者年龄、穴位、干预措施和结局测量。  

使用Mantel Haenszel方法（固定或随机模型）计算的风险比（RR）分析二分类数据。在同一量表上测量的连续结局表示为平均值和标准差，并使用平均差（MD）进行分析。我们进行了I平方（I2）检验，以评估研究异质性对meta分析结果的影响。根据Cochrane综述指南，在I2>50%存在严重异质性的情况下，选择随机效应模型;否则，使用固定效应模型。此外，我们通过一次省略每项研究来进行敏感性分析，以评估结果的质量和一致性。此外，我们构建了一个漏斗图来评估发表偏倚。  

该分析是根据系统综述的首选报告项目和荟萃分析指南进行的。伦理批准被认为是不必要的，因为这是一项基于文献的研究。  

3. 结果  

3.1. 学习特点  

根据检索策略，我们最初确定了608篇相关文章。其中，244篇和298篇文章分别被排除在重复项之外，并在标题和摘要筛选后被排除在外。经过彻底和仔细的审查，18项研究符合系统综述和meta分析的资格标准（文章选择过程的流程图如图1所示）。  

纳入研究的特征如表1所示。这18篇文章均为RCTs，均以中文发表。总样本量为1211例，其中试验组651例，对照组560例。此外，所有病例均符合甲状腺手术的适应症。其中，实验性治疗在5项研究中包括经皮穴位电刺激和颈丛麻醉的组合，而其他13项研究涉及电针联合颈丛麻醉。在所有纳入研究的对照组中，使用简单的颈丛阻滞麻醉治疗。  

图1：用于meta分析的搜索结果流程图。RCT=随机对照试验。

纳入研究的特征如表1所示。这18篇文章均为RCTs，均以中文发表。总样本量为1211例，其中试验组651例，对照组560例。此外，所有病例均符合甲状腺手术的适应症。其中，实验性治疗在5项研究中包括经皮穴位电刺激和颈丛麻醉的组合，而其他13项研究涉及电针联合颈丛麻醉。在所有纳入研究的对照组中，使用简单的颈丛阻滞麻醉治疗。  

表 1 - 纳入研究的特征。  

3.2. 质量评估  

所收录文章的质量评估结果如图2所示。在所有研究中均进行了随机化，并且其中7篇他们详细介绍了随机化方法。此外，只有两篇文章提到了对参与者和人员的盲法。值得注意的是，一项研究明确提到盲法未应用于结局评估;因此，我们考虑了高风险检测偏倚。总体而言，不完整结局数据、选择性报告和其他形式的偏倚的偏倚风险较低。  

图2：偏倚风险摘要。对每项纳入研究的每个偏倚风险项目的判断。

3.3. 亚组分析  

我们使用亚组分析来研究不同针灸方法对CAMA的影响。将所有结局指标的组合分析分为两组，即TEAS + CPBA和EA + CPBA。  

3.4. 灵敏度分析  

我们采用一次排除一篇文章的方法进行敏感性分析，以评估结果的稳定性。不良反应发生率的综合RR值稳定，无明显波动。在麻醉显著率、术中心率和血压方面，黄等，刘等，和贾分别导致了异质性的产生。去掉这三条后，麻醉显著率的I2分别从84下降到0，术中心率变化从67下降到32，术中血压波动从15降低到67。  

3.5. 麻醉显著率  

总体来说，10项研究使用了3个级别的显著麻醉、不完全麻醉和无效麻醉。麻醉显著率由显著麻醉数除以组内病例总数相组成。TEAS + CPBA vs CPBA；三项研究该组中，异质性检验结果为chi2=12.42，P=0.002，I2=84%。黄等排除后，异质性检验结果为chi2=0.25，P=0.62，I2=0%。汇总数据表明，与CPBA相比，TEAS+CPBA组明显更好（RR = 5.18，95%置信区间[CI]，2.01–13.30；P = 0.0006；图 3）。七项研究报告的 EA + CPBA 与 CPBA。异质性检验结果为chi2 = 8.14，P = 0.23，I2 = 26%。汇总结果表明，EA + CPBA优于CPBA（RR = 1.29，95% CI，1.15–1.45；P < 0.001；图 3）。两组间存在异质性（chi2 = 8.20，P = 0.004，I2 = 87.8%；图 3）。总的来说，这些数据意味着CAMA改善了麻醉效果。  

图3：比较针刺组和对照组麻醉显著率的RCT的meta分析。CI = 置信区间，CPBA =颈丛阻滞麻醉，EA = 电针，RCT = 随机对照试验，TEAS = 经皮电穴位刺激。

3.6. 心率  

甲状腺手术在拉甲状腺时会引起牵引反射或牵引疼痛;因此，我们选择了甲状腺被拉动时的心率来代表术中心率。共9项研究有心率结局。TEAS + CPBA 与 CPBA;两个同质研究被纳入该亚组，结合随机效应模型的结果表明，两组之间的心率差异具有统计学意义（图4）。  

图4：比较针刺组和对照组心率的RCT的荟萃分析。CI=置信区间，CPBA=颈丛阻滞麻醉，EA=电针，RCT=随机对照试验，TEAS=经皮电穴位刺激。

EA + CPBA vs CPBA；总共有七篇文章纳入，结果显示EA + CPBA的心率明显降低（MD = -13.35，95% CI [−15.81，−10.89]）。异质性检验结果为 P=0.006，I2 = 67%。刘等实验中未指定用于颈丛麻醉的药物，考虑到显著的异质性，我们排除了这项研究。排除后的敏感性分析结果仍支持EA + CPBA组的心率低于对照组（MD = -16.40，95% CI [−19.46，-13.34]；图 4）。  

3.7. 血压  

与术中心率一样，我们在拉甲状腺时选择了平均动脉压来表示术中血压。汇总数据表明，TEAS + CPBA组和EA + CPBA组的血压值相对于CPBA组明显较低（分别为P = 0.002，P < 0.001；图 5）。排除贾等人后研究显示，P值仍支持EA + CPBA组术中血压降低（P < 0.001；图5）。敏感性分析表明，综合结果稳定。  

图5：比较针刺组和对照组血压的RCT的荟萃分析。CI = 置信区间，CPBA =颈丛阻滞麻醉，EA = 电针， RCT = 随机对照试验，TEAS = 经皮电穴位刺激。    

3.8. 不良反应  

12项研究进行术后不良反应分析。我们的异质性分析显示，多项研究是同质的，两组之间没有显著差异（chi2 = 0.14，P = 0.71，I2= 0%；图 6）。漏斗图表明发表偏倚的风险较低（图7）。合并分析结果为（RR = 0.30，95% CI [0.21， 0.43]，P < 0.001；图 6）。这表明CAMA的不良反应与对照组相比明显较少。这意味着CAMA减少了甲状腺手术后不良反应的发生。  

图6：比较针刺组和对照组不良反应的随机对照试验的荟萃分析。CI = 置信区间，CPBA =颈丛阻滞麻醉，EA = 电针，RCT = 随机对照试验，TEAS = 经皮电穴位刺激。

图7：不良反应分析中纳入研究的漏斗图。CPBA=颈丛阻滞麻醉，EA=电针，RR=风险比，TEAS=经皮电穴位刺激。

4. 讨论  

适当的麻醉是任何手术顺利进行的先决条件。合理的麻醉实施可促进术后恢复，提高患者对治疗的满意度。在这项研究中，我们通过制定详细的检索策略和严格的筛选标准纳入了18项研究。因此，我们的荟萃分析显示，CAMA可显着提高麻醉效率。针灸麻醉是从中国传统针灸镇痛发展而来的。现代医学研究认为，针灸镇痛的作用与神经递质密切相关，如阿片类肽和血清素。针灸使大脑释放阿片肽和其他物质，这些物质与特定的阿片肽受体相互作用，通过介导非神经元通路产生镇痛作用。但单纯针灸麻醉镇痛作用不足，引起明显的牵拉反应和肌肉紧张。颈丛麻醉对于甲状腺手术来说很简单，具有最佳的镇痛效果，但经常使术中心率、血压升高，并引起各种药物不良反应。将这两者结合起来，可以有效地弥补它们的不足。长期以来，CAMA已在全球范围内广泛使用，但证据仍然不足。我们的研究提供了其使用的证据。然而，由于纳入的文章数量有限，应该进行更多高质量的研究来验证我们的发现。  

除了改善麻醉效果外，在这项meta分析中，我们确定，与单纯颈丛阻滞麻醉相比，CAMA有效降低了术中心率、血压和术后不良反应的发生率。CPBA频繁且显着地增加心率，现有研究表明，针灸麻醉可兴奋迷走神经，扩张血管，降低外周循环阻力。同时，AA调节肾脏交感神经活性，降低肾上腺素，去甲肾上腺素和β1-AR的表达，以防止心率和血压过度升高。此外，研究表明，针灸具有良好的心肌保护作用，提高心肌抗缺血缺氧能力，抗氧化损伤，抑制心肌细胞凋亡，促进心肌细胞恢复，改善心脏功能。根据中医经络的论，在合谷针灸可以治疗发烧、头痛、喉咙痛等症状。此外，针灸内关可以改善睡眠，缓解疲劳，改善胸痛和心悸，缓解腹胀，起到镇静和抗呕吐的作用。目前的研究还表明，针灸在手术时和手术后具有镇痛作用。这些包括减少术后切口疼痛、恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸系统并发症，保护心脏和大脑等重要器官功能，稳定患者在手术过程中的生理状态，增强免疫功能，促进术后恢复。  

尽管本研究结果表明，CAMA比单纯颈丛麻醉更有利，但仍存在一些局限性。本荟萃分析中并非所有研究都提到针刺的安全性。以前的研究报告说，针灸可能导致不良事件，如血管损伤和局部疼痛。因此，应开展更多的研究来验证针灸麻醉的安全性和有效性。此外，在本研究中，两组之间的术中呼吸和血氧浓度没有差异。因此，它们不包括在分析中。此外，我们对不同针灸方法的潜在异质性进行了亚组分析。除不良反应发生率外，其他3种结局的综合结果还显示各组之间存在异质性。然而，由于经皮电刺激组的研究数量较少，缺乏两种针灸方法之间的直接比较，因此我们不方便分析两组之间综合作用量的差异。纳入的研究中，不同研究用于颈丛麻醉的药物不同，对实验结果有一定影响。特别是黄，刘，和贾等由于麻醉药物而产生异质性。在针灸麻醉中，电针的频率选择存在一些差异。一些研究表明，不同频率的电针对麻醉的影响并不相似。由于研究数量少，尚未进行meta分析。然而，研究证据表明，100赫兹的电针频率具有更好的麻醉效果。此外，穴位的选择对麻醉效果有显著影响，这是一个需要研究的另一个问题。  

在这项研究中，我们检索了CNKI、VIP、万方数据库、PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆数据库，使用了我们建立的严格的文献收录标准和策略。所有符合条件的随机对照试验均纳入meta分析，以评估麻醉与针刺联合药物治疗的有效性。然而，该研究存在一些局限性，即纳入研究的质量低，证据强度不高，这大大削弱了我们分析的有效性。此外，由于大多数纳入的研究在初始研究过程和评估阶段没有使用盲法，因此不可避免地会出现实施和检测偏倚。在那里，应该进行未来的研究来解决这些局限性。  

5. 结论  

在此，我们确定针灸联合麻醉用于甲状腺手术具有明显的优势。然而，由于缺乏高质量的研究和统一的实施标准，我们的研究结果是有限的。未来，在强调高质量的同时，应开展实施统一标准的大规模随机对照研究，以验证我们的发现。此外，今后的研究应探讨针灸方法不同、针灸频率和强度不同的穴位，提高针刺联合颈丛麻醉的效果。值得注意的是，与电针不同，经皮穴位电刺激不应实施针刺入体内，从而减轻疼痛、出血、断针等不良反应。此外，操作更直接，更安全，因此需要进一步研究。  

作者贡献  

WZ和MZ为研究过程和最终出版提供了充分的财政支持。YXH，YHL和CPS设计了这项研究。WZ和YXH进行了文献检索、筛选、研究选择和数据提取。MZ和YCL进行了试验筛选和研究监督。WZ和YXH进行了数据分析，稿件起草和编辑。CPS，YHL和YCL编辑了手稿。所有作者都认可了最终手稿。

翻译：丁迪卿  

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。