γ－干扰素释放试验在中国应用的建议

与一般人群相比，LTBI发生结核病的风险相对较高，在条件允许的情况下，对活动性结核病患者的密切接触者、医务工作者甚至结核病高发地区人群进行LTBI筛查、追踪及干预具有积极意义。与PPD试验相比，理论上IGRAs的特异度更好，文献报道，IGRAs的阳性预测值显著高于PPD试验，前者为14.6%(95%CI为6%～29%)，后者为2.3%(95%CI为0.7%～2.5%)。然而，IGRAs在预测活动性结核病发生风险的荟萃分析结果显示，IGRAs与PPD试验并无显著差别，前者略高于后者，分别为2.1%和1.6%。目前国内尚缺少严格设计的IGRAs对预测活动性结核病发生风险的研究报道，有关医护工作者中LTBI筛查的文献报道较多，荟萃分析结果显示，单次IGRAs检测的特异度优于单次PPD试验。但对IGRAs动态检测阳转的判定标准以及对IGRAs阳转在预测结核病发生风险的认识并不一致。目前对于是否开展IGRAs的动态监测各国指南中均没有明确阐述，很多国家的相关指南中倾向于仅用PPD试验进行动态监测，或在PPD试验阳性时再进行IGRAs确认。

由于LTBI诊断缺乏金标准，目前尚难以客观评价IGRAs对LTBI的诊断作用。趋于一致的意见是，国内缺乏大规模前瞻性研究数据，PPD试验和IGRAs均不能有效区分活动性结核病和LTBI，二者均难以准确预测LTBI进展为活动性结核病的风险，有限的研究数据并不支持IGRA较PPD试验具有更高的预测价值。尽管发达国家多建议序贯或联合应用PPD试验和IGRAs进行接触者追踪及干预，但考虑到IGRAs的技术要求复杂、检测成本高、样本检测时限短和难以实现高通量等原因，WHO的制定的策略中仍建议中低收入国家仅用PPD试验诊断和追踪结核病密切接触者。根据我国实际情况，对现阶段应用提出以下建议：(1)PPD试验和IGRAs均可用于LTBI的诊断和追踪，若考虑到PPD试验检测结果可能受卡介苗接种或NTM影响时，可对PPD试验阳性者进一步采用IGRAs帮助确认；(2)不宜采用IGRAs对大范围人群进行LTBI筛查；(3)PPD试验仍是在健康人群中动态筛查LTBI的首选。

在对儿童MTB感染的排查研究中，IGRAs(主要指细胞检测)和PPD试验的一致性较差，主要的不一致为PPD试验阳性而IGRAs阴性，占总体不一致的94%～100%。北京儿童医院的研究结果表明，96%的5岁以下儿童不一致结果为PPD试验阳性而IGRAs阴性，提示IGRAs对5岁以下儿童具有排除PPD试验假阳性的作用。建议：排查儿童MTB感染时，先采用PPD试验，对PPD试验阳性者可再行IGRAs辅助确诊。

HIV感染是LTBI进展为活动性结核病的高危因素，临床上对HIV感染人群进行LTBI筛查非常重要，以避免艾滋病患者在治疗过程中发生结核病。荟萃分析结果显示，IGRAs的敏感度并未高于PPD试验，但IGRAs(尤其是细胞检测)受CD4+ T细胞数量的影响小于PPD试验，这可能因为IGRAs检测过程中已对单个核细胞数量进行了标准化，即在检测程序上消除了淋巴细胞数量减少对检测结果的影响。另有研究报道，尽管IGRAs与PPD试验比较并未显示阳性预测结果更好，但其阴性预测价值更高，即HIV感染人群中IGRAs阴性者可较好地排除MTB感染。不同国家的IGRAs指南对其应用建议也有差别，如WHO和巴西对结核病高负担的低收入地区建议仅用PPD试验筛查HIV感染人群中的LTBI患者，而其他国家则建议单独、序贯或同时采用IGRAs进行筛查。我国的研究报道显示，IGRAs检测艾滋病患者中LTBI的敏感度较PPD试验更高。

除HIV感染者外，类风湿关节炎等自身免疫性疾病、器官移植等免疫功能受损患者及糖尿病等特殊患者，因其自身原因，或接受糖皮质激素或肿瘤坏死因子－α(TNF－α)拮抗剂等免疫抑制药物治疗导致免疫功能缺陷，这类患者是LTBI发展为结核病的高风险人群，对这类患者也有必要进行LTBI筛查。"英夫利西单抗治疗前结核预防与管理专家建议"中指出，自身免疫性疾病患者在接受TNF－α拮抗剂治疗前应进行LTBI筛查。国外指南多建议，自身免疫性疾病患者在接受TNF－α拮抗剂治疗前，采用IGRAs联合或不联合应用PPD试验筛查LTBI。建议：(1)对HIV感染人群进行LTBI筛查，单用PPD试验的敏感度不高，应单用IGRAs或联合使用PPD试验，在方法选择上优先考虑细胞检测技术。(2)自身免疫性疾病和器官移植患者在接受糖皮质激素或TNF－α拮抗剂治疗前，应单用IGRAs或联合使用PPD试验筛查LTBI。