中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）

1.可切除和交界可切除胰腺癌的新辅助化放疗：（1）因体能状态不佳或合并症等暂时不能耐受手术的患者；或预计手术创伤可能导致辅助治疗困难或延迟的患者，MDT讨论后可考虑先行新辅助化放疗，以提高手术切除率。（2）新辅助化放疗目前仅推荐用于交界可切除胰腺癌，不常规推荐用于可切除胰腺癌。新辅助化放疗指征：①肿瘤浸润至胰腺被膜外；②肿瘤侵犯大血管；③CA19-9明显升高（≥1 000 U/ml）等。推荐在GEM为基础的诱导化疗后给予新辅助放疗。同步化疗建议使用GEM或氟脲嘧啶类化疗药物［60］。新辅助化放疗后4~8周，评价肿瘤无进展后考虑手术，但放疗所致的纤维化会增加手术难度。新辅助放化疗中的放疗尚无标准方案，常用总剂量为45.0~50.4 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周照射5次。亦可采用总剂量36 Gy，2.4 Gy/次，每周5次照射。

2.胰腺癌的术后放疗：（1）指征：①区域淋巴结转移（N1~2期），特别是淋巴结包膜外浸润；②切缘阳性（R1）；③局部有病灶残留（R2切除）［83］；④淋巴血管侵犯或神经侵犯。（2）照射范围：尚无明确的定论。美国肿瘤放疗协会建议照射范围包括肿瘤床、胰肠吻合口及邻近淋巴结引流区（腹腔干、肠系膜上动脉、门静脉和腹主动脉周围）［84］。但近年来多项基于术后局部复发部位的研究建议缩小照射靶区，仅需照射腹腔干和肠系膜上动脉起始段周围的高危复发区域，并避免照射胆肠吻合口和胰肠吻合口［84, 85, 86, 87］。放疗总剂量为45.0~50.4 Gy，分割剂量1.8~2.0 Gy/次，高危复发部位可加量5.0~9.0 Gy［88］。

3.局部进展期胰腺癌的同步化放疗：（1）指征：①局部进展期胰腺癌；②一般情况好［美国东部肿瘤协助组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分0~1级］；③主要器官功能好；（2）强烈建议在3~6个月诱导化疗后进行；（3）同步化放疗的化疗建议：卡培他滨或替吉奥联合放疗［89］；（4）照射靶区：一般建议仅照射临床可见肿瘤。采用SBRT技术时，可依据影像学图像中可见肿瘤范围进行非均匀外扩，形成计划靶区，可能获得更好的局控效果［90］；（5）放疗剂量：常规分割放疗，总剂量为45.0~54.0 Gy，1.8~2.0 Gy/次，每周5次。如果肿瘤远离消化道，在不超过消化道耐受剂量的前提下，放疗总剂量可相应提高。如肿瘤未侵犯消化道，或距消化道大于1 cm，可以采用SBRT技术，目前推荐的分割剂量为25.0~45.0 Gy/3~5次［91］。（6）合并梗阻性黄疸的患者，放疗开始前需予减黄治疗，待黄疸消退后再开始放疗。

4.手术后局部肿瘤和（或）区域淋巴结复发的化放疗：对既往未接受过放疗的患者，建议化疗后行同步放化疗。放疗的靶区和剂量同“局部进展期胰腺癌的同步化放疗”。

5.减症放疗［92, 93］：（1）腹背疼痛：对原发病灶进行放疗，放疗剂量为25.0~36.0 Gy，分割剂量为2.4~5.0 Gy/次。（2）对转移性病变（如骨转移）进行放疗，总剂量为30.0 Gy/10次照射，或SBRT单次8.0 Gy照射，或分次SBRT治疗。

6.再程放疗：（1）对于已行IMRT或SBRT但出现局部复发的患者，若无法二次手术切除，可以选择性地实施再程放化疗［94, 95, 96］。但需要高级别循证医学证据来证实其疗效。（2）再程放疗前，需谨慎评估治疗的安全性，并选择合适的患者。有研究结果表明，可根据肿瘤分期及首次放疗的效果筛选可能获益的患者［97］，但需要高级别循证医学证据来证实。（3）再程放疗的剂量必须根据两次放疗的间隔时间、第一次放疗时的处方剂量和正常组织受照剂量来决定，原则上再程放疗总剂量不超过首次放疗剂量。