心内科冠心病护理查房.ppt

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1、 护理查房内容 冠心病介入治疗 心内科 查房目标1.掌握冠心病的相关理论；2.掌握介入治疗的相关知识及介入术前、术后的护理要点；3.会应用护理程序的方法解决临床护理问题；冠心病冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病(coronary heart disease CHD)概念概念什么是动脉粥样硬化什么是动脉粥样硬化?是一种与血脂异常，与血管壁成分改变是一种与血脂异常，与血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹有关的动脉疾病，主要累及弹力性动脉和弹力肌型动脉。力肌型动

2、脉。动脉粥样硬化疾病“现代文明病现代文明病”愈演愈烈愈演愈烈冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化正常冠状动脉正常冠状动脉正常冠状动脉正常冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉病变冠状动脉动动动动脉脉脉脉斑斑斑斑块块块块血栓血栓血栓血栓冠心病特性冠心病特性心脏猝死80%为冠心病发病率:欧美极为常见，我国急剧，较20世纪50年代增加15倍死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/2我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万我国城市发病率：53.5%；农村发病率：40.4%性别差

3、异大：男女 可防可控冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素*年龄年龄50岁；脑力劳动者多见岁；脑力劳动者多见*性别：男女性别：男女*血脂异常血脂异常*血压升高血压升高*糖尿病及肥胖糖尿病及肥胖*A型性格型性格 *遗传遗传 *吸烟吸烟*酗酒酗酒冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素肥胖肥胖职业职业(劳累劳累)冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素冠心病的易患因素或危险因素临床分型临床分型*无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）*心绞痛型心绞痛型*心肌梗死型心肌梗死型*缺血性心肌病型缺血性心肌病型*猝死型

4、猝死型*心绞痛心绞痛*心肌梗死心肌梗死冠心病冠心病 在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急冠状动脉的供血不足，导致心肌短暂、急剧性缺血缺氧。剧性缺血缺氧。心绞痛概念心绞痛概念急性心肌梗死急性心肌梗死 是指冠状动脉病变的基是指冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉供血急剧础上发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌减少或中断，使相应的心肌严重而持久（严重而持久（1h1h以上）的缺以上）的缺血、缺氧，导致心肌坏死。血、缺氧，导致心肌坏死。概概 念念一一.病因和发病机制病因和发病机制 病因与发病机制病因与发病机制最基本的原因是冠状动脉狭窄最

5、基本的原因是冠状动脉狭窄、痉挛、痉挛心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心肌血氧供需矛盾心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛/心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少心肌血氧供应暂时减少/心肌血氧心肌血氧心肌血氧心肌血氧供应持续减少供应持续减少供应持续减少供应持续减少1 1小时以上小时以上小时以上小时以上二二.临床表现临床表现 心绞痛的临床表现疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指或整个左上肢疼痛。疼痛的性质：常有压迫、紧缩、烧灼感。疼痛发作诱因：多于体力劳动或情绪激动时诱发疼痛持续时间：一般为35分钟，严重者可达10

6、15分钟。疼痛缓解方式：停止活动后即可缓解，或舌下含服硝酸甘油也能在数分钟内缓解。心肌梗塞的临床表现.胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或 他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解。.呼吸短促、头晕、恶心、寒战、多汗、脉搏细微。.皮肤湿冷、灰白、重病病容。.大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。是最严重的症状常是最严重的症状常发生在起病后数小发生在起病后数小时时1 1周内。其中周内。其中心律失常极常见，心律失常极常见，是死亡最主要的原是死亡最主要的原因。因。5.5.全身症状：全身症状：体温多在体温多在3838左右左右6.6.消化道症状：消化道症状：常伴恶心、呕吐和腹胀痛常

7、伴恶心、呕吐和腹胀痛ECGECG 心绞痛心绞痛（1 1）静息心电图：常正常，可有）静息心电图：常正常，可有ST-TST-T改变改变（2 2）发作时：心电图）发作时：心电图STST段及段及T T波缺血性改变，波缺血性改变，STST段压低，段压低，T T波低平或倒置。波低平或倒置。心肌梗死动态改变心肌梗死动态改变 正正 常常急急 性性 期期特征性改变：特征性改变：*宽而深的宽而深的Q Q波（病理性波（病理性Q Q波）波）*STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型*T T波倒置波倒置三三 诊断诊断心绞痛心绞痛：典型症状检查易患因素典型症状检查易患因素心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型的临床表现典型的

8、临床表现 特征性心电图改变特征性心电图改变 血肌钙蛋白，血清酶测定血肌钙蛋白，血清酶测定四、治疗要点四、治疗要点 1、心肌再灌注（1）冠状动脉介入治疗（PCI）（2）溶栓：起病6h内用纤溶酶激活剂（尿激酶、链激酶、rt-PA）溶解冠状动脉内血栓（3）冠状动脉搭桥术（CABG）2、一般治疗：休息、吸氧、监护。3、止痛：吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、对症（1）心衰：24小时内不宜用洋地黄。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室颤 除颤；心率慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常规处理。5、抗血小板治疗（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（

9、3）替罗非班6、抗凝药物 低分子肝素7、他汀类药物，8、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂冠心病的介入治疗方法冠心病的介入治疗方法 冠心病的介入治疗冠心病的介入治疗是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法 冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一。发展史1941年心导管首先应用于临床1950-1960年开始冠脉造影1977年世界上第一例PTCA在瑞士成功完成1984年我国第一例PTCA成功完成1987年开发了冠状动脉内支架置入术即PCI1992年我国开始了支架术2002年我国应

10、用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率现今全球200200万例PCI年 美国100100万例PCI年 我国6 6万万例PCI年冠状动脉解剖及变异冠状动脉解剖及变异冠状动脉解剖部位冠状动脉解剖部位左冠状动脉左冠状动脉左回旋支左回旋支左前降支左前降支右冠状动脉右冠状动脉Coronary ArteriesRight Coronary OstiaLeft Coronary OstiaAortic Valve CuspsCoronary ArteriesPosterior View Coronary SinusRight Coronary ArteryPosterior Descending ArteryCo

11、pyright 1989.Novartis.Reprinted with permission from the Atlas of Human Anatomy,illustrated by Frank H.Netter,M.D.All rights reserved.左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA)左主干(Left Main Coronary Artery,LM)左前降支(Left Anterior Descending Branches ,LAD)对角支(Diagonal Branches,D)前间隔支（Anterior Septal Branches)右室前支

12、(Right anterior ventricular branches)左圆锥支(Left Corus Artery,LCA)回旋支(Left Circumflex Branches,LCX)钝缘支(Obtuse Marginal Branches,OM)左室前支(Left anterior ventricular branches)左室后支(Left posterior ventricular branches)左房支(Left auticular branches)右冠状动脉（Right Coronary Artery,LCA)右圆锥支(Right Corus Artery,CA)锐缘支

13、(Marginal Marginal Branches,AM)后降支(Posterior Descending Branches,PDA)左室后支(Posterior Branches of Left Ventricular,PL)冠状动脉的优势型 右优势 85%左优势 5%均衡型 10%Left Coronary SystemRight Coronary SystemRCA resembles letter“C”RCA resembles letter“L”血管入路与方法股动脉；管径粗、操作简便、不易固定。桡动脉：管径小、操作较困难、易固定。患者经桡动脉与股动脉途径植入支架的对比研究患者经桡

14、动脉与股动脉途径植入支架的对比研究 桡动脉桡动脉 股动脉股动脉 P值值病例数病例数 65 77基本成功率基本成功率（%）96 96 无差异无差异死亡死亡/CABG/MI 0 0 无差异无差异穿刺部位并发症穿刺部位并发症（%）0 4 0.01术后住院天数术后住院天数 1.4 2.3 0.01总住院天数总住院天数 3.0 4.5 0.01总住院费用总住院费用（US）20.476 23.389 0.01介入治疗经历的三个阶段介入治疗经历的三个阶段1 PTCA 单纯球囊扩张 再狭窄率 30-50%2 PCI 金属支架 再狭窄率 20%-30%3 PCI 药物洗脱支架 减少了术后再狭窄 雷帕霉素药物洗脱

15、支架 再狭窄率 5-9%紫杉醇药物洗脱支架 再狭窄率10%PTCAPTCA ProcedurePre-PTCA:Guidewire in LesionDuring PTCA:Balloon InflatedPost-PTCA:Balloon DeflatedPTCA作用机制：斑块压迫、破裂等，内膜及中层的 撕裂等。优点：成功率高（9095%）、并发症发生率 低（45%）。缺点：血管急性闭塞和晚期再狭窄率高，术后 6个月约为3050%，很少单独使用。2 冠脉内支架植入术（stenting）冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少了对冠状动脉

16、旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（2030%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。Expanded stent Schneider Self-Expanding WallstentACS/Guidant Multi-LinkScimed/Boston Scientific NIRJ&J Palmaz-SchatzCook GR IIMedtronic WiktorAVE GFX 2Wire Coil StentsModular StentsTubular Slotted StentsWire Mesh Stent冠造示：右冠99狭窄导入球囊行预扩张植入支架 Stent Placeme

17、ntStent Delivery and ExpansionPCI术后造影无残余狭窄 PCI术前、术后造影比较PCI术前、术后造影比较冠状动脉内支架冠状动脉内支架 介入术前准备介入术前准备1 12导联心电图、心脏彩超、血常规、电 解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话、签手术同意书。2指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿及排便练习。3备皮。4碘过敏及抗生素过敏试验。5 禁食12h禁饮46h。介入术前准备介入术前准备6 左上肢置静脉留置针。7 术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪 8 术前35天服阿司匹林100-150mg，或氯 吡格雷75mg。9 急诊手术，术前未用抗凝药者，应与术

18、前2小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg。介入术后护理介入术后护理1 股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小时、PTCA及PCI术后48小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。桡动脉路径则弹力绷带加压包扎即可2 心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化。3 观察伤口渗血及动脉搏动情况。4 术后常规应用抗生素35天。5 因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水10001500ml以促进造影剂的排泄。介入术后护理介入术后护理6 术后继续使用抗凝剂者注意观察皮肤粘膜及伤口有无渗血。7 做好心理护理，帮助消除不良情绪。8 做好生活护理。9 饮食清淡宜消化，进食不可过饱。10

19、PCI术后至少服用阿司匹林100-150mg 1次/日或和氯吡格雷75mg 1次/日 912 个Introducer sheath is like a large IV which allows controlled access to the body.Dilator offers minimal trauma to the vessel.Hemostasis valve prevents excessive blood loss.DilatorHemostasis valveThe Procedure The ProcedureThe ProcedureThe ProcedureCoronary Angiography and Cardiac Catheterization 显示显示:-右冠全貌右冠全貌