分娩镇痛一文掌握：产妇的评估、准备、开始时机及方法全解析

一、分娩镇痛原则

1、分娩镇痛遵循自愿、安全的原则，以达到最大程度地降低产妇产痛，最小程度地影响母婴结局为目的。

2、分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛（包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛）。当产妇存在椎管内镇痛禁忌证时，在产妇强烈要求实施分娩镇痛情况下，根据医院条件可酌情选择静脉分娩镇痛方法，但必须加强监测和管理，以防危险情况发生。

3、本文主要针对椎管内分娩镇痛。

二、分娩镇痛前产妇的评估

分娩镇痛前对产妇的系统评估是保证镇痛安全及顺利实施的基础。评估内容包括病史、体格检查、相关实验室检查等。

1、病史

产妇的现病史、既往史、麻醉手术史、药物过敏史、是否服用抗凝药物、合并症、并存症等。

2、体格检查

基本生命体征、全身情况、是否存在困难气道、脊椎间隙异常、穿刺部位感染灶或占位性病变等禁忌证。

3、相关实验室检查

常规检查血常规、凝血功能；存在合并症或异常情况者，进行相应的特殊实验室检查。

三、分娩镇痛适应证

1、产妇自愿。

2、经产科医师评估，可进行阴道分娩试产者（包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）。

四、分娩镇痛禁忌证

1、产妇拒绝。

2、经产科医师评估不能进行阴道分娩者。

3、椎管内阻滞禁忌，如颅内高压、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及影响穿刺操作等情况。

五、分娩镇痛前准备

（一）、设备及物品要求

1、麻醉机；

2、多功能心电监护仪；

3、气道管理用品，包括喉镜、气管导管、口咽通气管、喉罩、困难气道器具等；

4、吸痰器、吸痰管、负压吸引器；

5、供氧设备，包括中心供氧、氧气瓶、面罩；

6、椎管内镇痛穿刺包、镇痛泵；

7、胎心监护仪、新生儿抢救复苏设备；

8、加压加热输血设备、加热毯；

9、抢救车，包括抢救物品及药品。

（二）、药品要求

局麻药（利多卡因、罗哌卡因、布比卡因、氯普鲁卡因等），阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼等），配置药品的生理盐水，急救类药品（肾上腺素、脂肪乳剂等），消毒液，抢救设备及麻醉药品由专人负责维护补充、定期检查并做登记。

（三）、场地要求

椎管内分娩镇痛的操作要求在无菌消毒房间实施，严格按照椎管内麻醉穿刺要求规范操作，避免发生感染。

（四）、产妇准备

1、产妇进入产房后避免摄入固体食物，可饮用高能量无渣饮料；

2、签署分娩镇痛同意书（产妇本人或委托人）；

3、开放静脉通路。

六、分娩镇痛开始时机

目前，已有大量临床研究及荟萃分析表明，潜伏期开始椎管内镇痛并不增加剖宫产率，也不延长第一产程。因此，不再以产妇宫口大小作为分娩镇痛开始的时机，产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施。

七、分娩镇痛实施方法

（一）、连续硬膜外镇痛

硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，是目前应用最为广泛的分娩镇痛方法之一，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。

1、操作方法

（1）穿刺过程中监测产妇的生命体征；

（2）选择L2-3或L3-4间隙，严格按椎管内穿刺操作规范进行硬膜外穿刺，向头端置入硬膜外导管；

（3）经硬膜外导管注入试验剂量（含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml，观察3~5分钟，排除导管置入血管或蛛网膜下腔；

（4）若无异常现象，注入首剂量（表1），持续进行生命体征监测；

（5）测量镇痛平面（维持在T10水平），进行VAS疼痛评分和Bromage运动神经阻滞评分；

（6）助产士常规观察产妇宫缩、胎心改变及产程管理；

（7）镇痛维持阶段建议使用PCEA镇痛泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或调整药物的浓度；

（8）观察并处理分娩镇痛过程中的异常情况，填写分娩镇痛记录单；

（9）分娩结束观察2小时，产妇无异常情况离开产房时，拔除硬膜外导管返回病房。

2、常用分娩镇痛的药物浓度及剂量见下表。

3、推荐给药方案

首剂量后，维持剂量则根据产妇疼痛情况个性化给药，浓度剂量在表1所列范围之内进行调整。PCEA每次8~10 ml，锁定时间15~30分钟。

（二）、腰-硬联合镇痛

腰-硬联合镇痛是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，此方法集两者之优点，起效迅速、镇痛完善。

1、具体操作方法

（1）准备同硬膜外分娩镇痛；

（2）选择L3~4 （首选）或L2~3间隙进行硬膜外穿刺；

（3）经腰穿针注入镇痛药，退出腰穿针后，向头侧置硬膜外导管；

（4）在硬膜外给药之前经硬膜外导管注入试验剂量（含1∶20万肾上腺素的1.5%利多卡因）3ml，观察3~5分钟，排除硬膜外导管置入血管或蛛网膜下腔；

（5）镇痛管理同硬膜外镇痛。

2、推荐蛛网膜下腔注药剂量见表2。

蛛网膜下腔注药30~45分钟后，硬膜外腔用药参照硬膜外镇痛方案（表1）。

八、危急情况的处理

（一）分娩镇痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，由产科医师决定是否立即启动“即刻剖宫产”流程。

1、产妇心跳骤停；

2、子宫破裂大出血；

3、严重胎儿宫内窘迫；

4、脐带脱垂；

5、羊水栓塞；

6、危及母婴生命安全等情况。

（二）即刻剖宫产流程

1、由助产士发出危急信号，通知救治团队（麻醉医师、儿科医师、麻醉护师、手术室护师），同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室。

2、麻醉医师在硬膜外导管内快速注入3%氯普鲁卡因10~15 ml，快速起效后完成剖宫产手术。

3、没有放置硬膜外导管或产妇情况极为危急时，采用全麻插管，同时立即给予抗酸药，如口服枸橼酸合剂30 ml，同时静脉注射胃复安10 mg+雷尼替丁50 mg。

4、全麻操作流程参照《产科麻醉剖宫产》全麻部分。

九、分娩镇痛管理

应建立相关的制度，如分娩镇痛工作制度、麻醉药品及物品管理制度、会诊制度、知情同意制度、报告制度等。加强管理和团队协作，方能确保母婴安全。建议如下。

妇产科医师

1、门诊期间的孕前检查、孕期产检、孕期筛查、分娩镇痛宣教；

2、入院期间对待产妇分娩方式的评估。

麻醉医师

1、进行分娩镇痛前的评估工作（可在麻醉门诊或产房进行）；

2、向产妇及家属介绍分娩镇痛的相关知识，告知风险，签署知情同意书；

3、专人操作及管理；

4、运动神经阻滞及疼痛评分，根据产妇疼痛情况调整镇痛药的剂量及浓度；

5、分娩镇痛期间产妇发生危急情况实施剖宫产手术的麻醉；

6、参与产妇异常情况的抢救；

7、完成分娩镇痛的记录。

麻醉科护士

1、协助麻醉医师完成分娩镇痛的操作；

2、配置镇痛泵；

3、巡视观察产妇生命体征、母体的异常情况并及时汇报麻醉医师，协助麻醉医师进行镇痛评分等；

4、协助麻醉医师完成危急情况“即刻剖宫产手术”麻醉；

5、登记、收费；

6、镇痛药物及毒麻药物管理、登记、发放，物品、药品的补充、设备的清洁与保养；

7、分娩镇痛后对产妇的随访，了解产妇满意度及并发症等。

助产士

1、开放静脉输液通道；

2、调整产妇体位为侧卧或半坐位、吸氧，监测产妇生命体征、宫缩、胎心等；

3、观察产程，调整宫缩；

4、异常情况报告麻醉医师或产科医师；

5、条件容许时可增加导乐陪伴分娩。

附：分娩镇痛流程

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