适用于中国人群的痴呆筛查和评估框架

2024-07-10 17:41| 来源: 网络整理| 查看: 265

痴呆已成为老年人的常见病，我国60岁以上人群痴呆患病率为7.2%，高于全球平均水平（6.2%），年发病率0.625%，痴呆人数占全球患病总数的1/4[1,2]。常见的痴呆病因主要有阿尔茨海默病（AD）、血管性痴呆（VaD）、路易体痴呆（DLB）、帕金森病痴呆（PDD）、额颞叶痴呆（FTD）等，其中AD占所有病因的60%~80%[1]。现有药物如胆碱酯酶抑制剂和谷氨酸受体拮抗剂只能短期改善症状，不能延缓疾病进展[3,4,5]。因此，早发现、早诊断、早治疗已成为痴呆防治的全球共识。

然而，痴呆诊断无中国标准，采用国际标准则因语言文化环境不相同、生物标志物检测技术不统一和医疗资源配置不均衡等因素影响，我国痴呆就诊率仅为26.9%，临床漏诊率高达76.8%（比荷兰高39%），在社区93%痴呆患者未被发现（比英国高33%），接受规范化治疗率仅21.3%（不及美国的1/3），使我国痴呆诊治总体水平落后于高收入国家[6,7,8,9,10]。建立本土化的痴呆筛查和评估标准化系统，对提高我国痴呆早期诊断率和准确性具有重要意义。

痴呆筛查和评估涉及病史、体格检查（尤其某些特殊检测如视野缺陷和嗅觉减退等）以及必要的辅助检查或生物标记检测，其中认知测试是体格检查的一部分，至今仍然是痴呆筛查的首选方法。然而，由于各种测试的适用对象和用途不同，加上这些测试的最佳分界值受语言、教育、年龄和环境的影响，选择何种测试和分界值用于痴呆筛查国内外并无定论[11]。因此，构建适用于我国的痴呆筛查和评估系统是亟待解决的关键科学问题。

美国国家衰老研究所和阿尔茨海默病协会（NIA-AA）2011年制订的痴呆核心临床标准将痴呆定义为"认知或行为（神经精神）障碍干扰了工作或日常生活活动"，其中认知或行为障碍至少涉及2个领域[12]。该临床标准建议的诊断范围涵盖从轻度认知损害（MCI）到痴呆，具有广泛的适用性。我们研究小组以该标准所涉及的领域为痴呆筛查和评估框架，利用一个多中心病例在线登记系统（软件著作权号2014SR015590）的5 396例受试者信息（AD痴呆1 470例；其他痴呆1 434例；MCI 916例；认知正常1 576例），在语义对等、内容对等、性能对等原则下，采取双向翻译、内容转换、性能评估等研究方法，对认知、行为和功能等领域的评估技术及其筛查阈值和诊断价值进行了系统研究，历时7年，创建了适用于中国人群的痴呆筛查和评估框架，为我国临床环境下的痴呆筛查和诊断提供一种新的实践指导。

一、认知

认知筛查是痴呆筛查和评估系统的核心部分。认知筛查是采用简短认知测试技术评估受试者的记忆、视空间、执行、语言等单领域和多领域认知功能，并根据筛查阈值检出异常个体。我们在前期研究基础上建立认知筛查和评估标准化系统（表1），主要包括记忆、视空间/注意力、执行、语言及综合认知评估工具及其筛查阈值和诊断价值[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25]，适用于中国人群的痴呆和痴呆危险人群的筛查。

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认知筛查和评估框架

表1

认知筛查和评估框架

项目/筛查评估工具轻度认知损害痴呆分界值敏感度特异度分界值敏感度特异度记忆 DSR（共56分）[13] ≤15.5 0.90 0.80 ≤10.5 0.98 0.94 年龄50~64岁 ≤15.5 0.92 0.71 ≤12.5 0.97 0.96 年龄65~74岁 ≤12.5 0.95 0.82 ≤9.5 0.98 0.90 年龄75~84岁 ≤10.0 0.98 0.59 ≤5.0 1.00 0.90 HVLT（共36分）[14] ≤21.5 0.69 0.71 ≤15.5 0.95 0.93 年龄50~64岁 ≤23.5 0.70 0.72 ≤18.5 0.96 0.92 年龄65~74岁 ≤21.5 0.67 0.70 ≤15.5 0.91 0.89 年龄75~84岁 ≤18.5 0.78 0.56 ≤14.5 0.95 0.93 视空间/注意力 TMT-A(共150 s)[15] ≥72.5 0.48 0.78 ≥98.5 0.78 0.92 年龄50~64岁 ≥52.5 0.59 0.61 ≥80.5 0.85 0.93 年龄65~74岁 ≥88.5 0.45 0.89 ≥90.5 0.76 0.91 年龄≥75岁 ≥75.5 0.71 0.61 ≥101.5 0.75 0.79 CDT-CG（共4分）[16] ≤3.5 0.85 0.85 ≤2.5 1.00 0.70 执行 TMT-B(共300 s)[15] ≥135.5 0.52 0.80 ≥188.5 0.83 0.92 年龄50~64岁 ≥101.5 0.47 0.79 ≥150.5 0.91 0.94 年龄65~74岁 ≥154.5 0.56 0.87 ≥165.5 0.82 0.89 年龄≥75岁 ≥147.5 0.72 0.66 ≥199.5 0.84 0.77 CDT-DG（共4分）[14,17] ≤3.5 0.80 0.60 ≤2.5 0.67 0.87 语言 BNT-30（共30分）[18,19] ≤23.5 0.68 0.65 ≤21.5 0.86 0.74 教育≤9年 ≤19.5 0.96 0.46 ≤19.5 0.96 0.84 教育>9年 ≤25.5 0.48 0.88 ≤21.5 0.88 0.64 BNT-12（共12分）[20] ≤11.0 0.85 0.94 综合认知 MMSE（共30分）[21,22,23,24] ≥27.0 0.69 0.91 ≤24.0 0.81 0.89 大学(>13年)a ≤26.0 0.94 0.90 中学(7~12年)a ≤24.0 0.82 0.99 小学(1~6年)a ≤23.0 0.82 0.99 文盲（0年）a ≤22.0 0.82 0.99

注：DSR为延迟故事回忆测试；HVLT为霍普金斯词语学习测试；TMT-A为连线测试-A；CDT-CG为画钟测试-复制图形；TMT-B为连线测试-B；CDT-DG为画钟测试-画制图形；BNT-30为波士顿命名测试-30项；BNT-12为波士顿命名测试-12项；MMSE为简易精神状态检查；a指接受学校教育的年限

1．记忆：

早期显著的情节记忆损害是AD的核心特征。我们在英国的前期研究发现，延迟故事回忆测试（DSR）是评估情节记忆最有效的工具和MCI转化为痴呆的最敏感的预测指标，但最佳分界值存在语言和文化差异[25]。为此，我们在北京说普通话的人群（631例）中进行了转化研究，受试者工作特征（ROC）曲线显示DSR最佳分界值为≤10.5分，区分AD和正常对照的敏感度和特异度分别高达0.98和0.94，阳性预测值（PPV）为0.72，阴性预测值（NPV）为0.99，ROC曲线下面积（AUC）为0.99，与简易精神状态检查（MMSE）得分有显著相关性（r=0.575, P=0.000）[13]。该分界值比英文版低2.4分，敏感度和特异度分别提高18.1%和11.6%。因受年龄等因素影响，故列举了年龄调整值，以供选择[13]。DSR区分MCI与正常对照的最佳分界值为15.5分，敏感度和特异度也达到0.90和0.80，高于霍普金斯词语学习测试（HVLT）筛查性能（表1），故推荐DSR同时用于痴呆和MCI筛查，而HVLT仅作为痴呆筛查的替代测试。DSR不仅填补国内空白，占全球7项同类研究中的3项，也是该领域仅有的汉语版研究成果[26]。研究证实，DSR是非常理想的MCI检测工具，尤其是MCI伴有记忆损害的患者，在痴呆检测中具有最佳的分辨力[27,28]，准确性优于西班牙版[28]，也优于词语表测试和其他认知量表[14]，被中华医学会/中国医师协会相关指南推荐为我国痴呆筛查的"基本测验"[29]。

2．视空间和执行：

视空间功能障碍常出现在AD早期，执行功能障碍是额颞叶变性（FTLD）和VaD的典型表现。连线测试-A（TMT-A）主要测试精神运动速度和视觉注意力（视空间功能），连线测试-B（TMT-B）主要测试认知交替和转移能力（执行功能）[15]。我们研究确定了被科学引文索引（SCI）收录的唯一基于中国人群（2 294例）的TMT最佳分界值，TMT-A≥98.5 s区分AD与正常对照的敏感度为0.77，特异度为0.92，TMT-B≥188.5 s区分AD与正常对照的敏感度为0.83，特异度为0.91，但TMT-A和TMT-B区分MCI和正常对照的敏感度较低，故推荐画钟测试-复制图形（CDT-CG）和画钟测试-画制图形（CDT-DG）分别作为检测MCI视空间和执行功能的替代评估[16]。不过，画钟测试（CDT）完成时间和成绩与年龄和教育程度相关[15,30]，在教育水平较低（

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