实施区域点数法总额预算，构建“天津特色”

2019年以来，天津市按照医保支付方式改革国家试点工作安排，同时参加了按疾病诊断相关分组付费（DRG），区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）两项试点工作，目前均已启动实际付费。

实施区域点数法总额预算的四点考虑

（一）、改革背景

2020年中发5号文提出，需建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，推行多元复合式医保支付方式。

2020年6月15日，胡静林局长在深化医疗保障制度改革培训班上要求，一是完善总额预算管理，点数法实行区域预算，将一对一谈判变成区域内医疗机构互相竞争，医保部门退回仲裁者角色；二是推进多元复合支付方式，尽快实现对住院医疗服务实现按DRG付费或者基于大数据的按病种分值付费的全覆盖，对精神病、康复等按床日付费，对家庭签约服务的人群全面推行按人头付费。

2020年6月16日，李滔副局长在培训班上提出，要完善医保总额预算管理，探索建立地区预算总额点数法与机构总额预算控制相结合的制度，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额管理，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。

在2014年实施总额预算管理前，连续多年当期收不抵支、累计结余消耗殆尽，实施后年度收支平衡、略有结余，截至2020年底，可支付能力超过9个月。

图1 天津市职工医保统筹基金收支情况

（二）、实际问题

在制度实施过程中存在一些问题，主要是不能适应患者就医流向和医保服务价格的结构性变化的问题，进而对区域内医疗费用分布产生影响。

图2 2014-2020年天津市三级医疗机构费用同比增减情况（职工和居民）

（三）、概念理解

将病种（病组）、床日、项目等各种付费单元以点数形式体现相对比价关系，以各定点医疗机构所提供服务的总点数作为分配权重，将统筹区域内医保基金和参保人员向全市定点医疗机构购买服务的年度总额预算，按照分类管理的原则分配至各定点医疗机构的管理方式。与以往的不同，主要是体现在三个方面：

1、总额预算管理的对象不同

区域点数法总额预算管理是从宏观的角度，对全市定点医疗机构的医疗费用总额进行预算管理，不再从微观层面，控制单家定点医疗机构的医疗费用总额。

2、总额预算分配的方法不同

区域点数法总额预算是以当年的患者就医流向和当年医药服务价格总额预算分配，到各定点医疗机构，年终只需对每个月结算点值不一致的情形来进行清算平衡，无需再对每家医疗机构的具体情况进行调整。

3、分配总额预算中的主体不同

区域点数法总额预算主要是充分发挥市场资源在配置中的决定性作用，建立“钱随人走”的总额分配机制和量价挂钩的医保购买机制，各级医疗保障部门不再具体负责对每家定点医疗机构的预算分配、预算调整等工作，而是重点负责对定点医疗机构医保基金使用情况进行监管考核等工作。

（四）、主要优势

1、适应患者就医、用药流动性

区域点数法总额预算管理根据当年的患者就医分布，向各定点医疗机构分配区域总额预算，能够及时的适应深化医疗保障制度改革、深化医药卫生体制改革以及供方服务所带来的患者就医、用药流向变化，使预算分配更加贴近定点医疗机构的实际运行情况。

2、适应医药服务价格的变动性

区域点数法总额预算管理根据当年医药服务价格的相对比价关系，向各定点医疗机构分配区域总额预算，能够适应向各定点医疗服务价格改革、药品、医用耗材集中带量采购所带来的医药服务价格的调整和变动，更好的平衡医疗事业发展的需要和各方的承受能力，也有助于优化医疗服务价格的改革，体现医务人员的劳务价值。

3、适应付费方式改革的渐进性

天津市在加快推进DRG、DIP付费的改革以及慢性病的长期住院床日付费，门诊慢特病按人头付费，以及糖尿病按人头付费等多种复合式付费改革过程中的，付费方式所覆盖的医疗机构范围、医疗服务范围、参保人群范围都将经历逐步扩大的过程，区域点数法总额预算管理可以根据各种付费方式的月度最新进展情况将区域总额预算按照相应的付费单元和付费标准按月分配到各参加改革的定点医疗机构，从而更好的适应各种付费方式改革的渐进性，并保留多种付费方式对定点医疗机构的激励与约束机制。

区域点数法总额预算的制度设计

（一）、确定预算总额

区域总额预算就是医保基金和参保人员向统筹区域内定点医疗机构购买服务的年度总额预算，由医保经办机构以往年医保基金和参保人员向全市定点医疗机构购买服务所支付的医疗费用总额为基础，综合考虑医保基金收支预算的增幅、参保人数的增长预期以及医疗保健消费价格指数增长等因素后提出，经过与定点医疗机构沟通协商，报给市医保局、市卫健委、市财政局。

（二）、预算分类管理

将区域总额预算按照支付类别、机构类别、费用类别进行细分。首先将全市购买总额按照支付类别划分为住院购买总额和门诊购买总额；其次将门诊购买总额再按照三级医疗机构、二级医疗机构、中医医疗机构、家庭医生签约、基层医疗机构以及其他基层医疗机构五个类别来划分；最后将各类医疗机构的门诊购买总额，按照药品和医疗服务两个类别进行划分。

（三）、多元付费方式

1、按病种定额付费

传统按项目付费模式下，医疗机构往往通过使用高价的医药项目，增加项目使用数量，来增加医疗费用收入和收益。按病种定额付费，就是以激励定点医疗机构规范诊疗行为、控制医疗成本为目标，按照疾病治疗过程相似、医疗资源消耗相近的原则来划分付费单元，并对每个单元制定付费标准的付费方式，其中包括DRG付费、DIP付费、按床日付费，以及腹膜透析、丙型肝炎等门诊慢特病的按人头付费。

2、按人头总额付费

以激励定点医疗机构开展健康管理和规范诊疗行为、控制医疗成本为目标，根据定点医疗机构或紧密型医联体签约管理的参保人员及病种范围，按照其往年的医疗费用数据来核定按人头付费总额的付费方式，其中包括对糖尿病门特患者的个体医疗资源消耗差异较大的门诊慢特病种按人头总额付费，结合家庭医生签约服务，对紧密型医联体实行全部或部分支付类别的按人头总额付费。

3、按项目付费

（四）、确定付费点数

将各种付费单元的付费标准或价格，按规定统一转化为可比的付费点数，作为总额预算分配的权重。

图3 付费点数计算公式

实行按项目付费的医药服务项目和按病种定额付费的病种、床日、人头等付费单元，分别以按医药服务项目价格或按病种定额付费标准为基础，转化为一定点数，以体现其相对的比价关系，并以此作为区域总额预算分配的权重。

其中门诊按项目付费的医药服务项目价格和按病种定额付费标准，按照1:1的比价关系转化为点数。住院的按项目付费的医药服务项目价格和按病种定额付费标准是比照DRG病种的付费点数测算方法，统一转化为与DRG付费可比的付费点数。

（五）、建立量价调节机制

为了避免单家医疗机构的无序增长和恶意竞争，对正常运行的其他医疗机构的付费点值造成不良的影响，探索建立了量价挂钩的原则，以此建立门诊医疗服务付费点数的调节机制，实行区域总额预算控制与单家机构总额预算控制相结合的管理制度。

首先要确定调节指标的阈值，主要以同机构类别定点医疗机构医师日均接诊人次、次均门诊医疗服务付费点数等指标的往年实际运行数据为基础，经集体协商来确定量价挂钩的调节指标阈值，定点医疗机构专科特色优势明显的，相对一般医疗机构数量较少，也可以按照该定点医疗机构往年实际运行的数据确定其调节指标的阈值；其次是确定调节系数，定点医疗机构当年实际运行情况超出其指标阈值的，超出部分所应对的门诊医疗付费的点数，医保经办机构可以按照与定点医疗机构在医保服务协议中约定的比例系数下调以后，核定该定点医疗机构的有效付费点数，调节比例的系数的确定可以根据超出的幅度分档确定，具体由同机构类别定点医疗机构集体协商确定。

（六）医疗药品分开支付

图4 医疗药品支付

首先将各类别机构的门诊购买总额划分为药品购买总额和医疗服务购买总额，并确定药品购买总额用于购买西药和中成药，医疗服务购买总额是用于购买西药和中成药以外的其他医药服务。

第二，在加强对定点医疗机构用药行为监管审核的基础上，对定点医疗机构申报的有效西药和中成药的点数实行固定点值法付费，计每个点结算点值为1元，对定点医疗机构申报的门诊医疗服务点数实行的点值付费，即根据各机构类别门诊医疗服务购买总额与该机构类别门诊医疗服务总点数的比值来计算每个点结算的点值。

第三，建立门诊药品购买总额和医疗服务购买总额的调节机制，为适应分级诊疗改革所带来的参保人员就医用药流动性，各机构类别的年度门诊进行统筹调剂使用，并按照分级诊疗改革路径优先调剂至家庭医生签约的基层医疗机构。

全市统筹调剂以后，假如某机构类别，其年度门诊药品购买总额超支的，那么超支部分从该机构类别年度门诊医疗服务购买总额中调剂使用。

（七）、按月结算、年终清算

图5 按月结算、年终清算

实施区域点数法总额预算管理以后，医保经办机构将按照月度结算、年度清算的方式向定点医疗机构付费。医保经办机构要根据往年各月的医疗费用运行规律，将年度各细分购买总额分解至各月，并且按规定将月度各细分购买总额分配至各定点医疗机构作为其月度结算总额。

在此基础上，医保经办机构以各定点医疗机构月度结算额度的95%为基础，按规定核定其月度医保基金的结算额度，并每月向定点医疗机构拨付医保基金预留的5%，月度结余额度将在年终清算时向各定点医药机构拨付。届时将对各细分购买总额下，月度总结算点值不一致的情形进行统筹平衡。

（八）、落实集采的激励机制

提出药品集中带量采购的医保激励机制，集中采购的重选药品，市医保局可在重选价格的基础上，结合集采降价空间和医保激励机制，来确定重选药品的付费点数，供定点医药机构申报重选药品时使用。

（九）、覆盖各类医保基金

主要是明确核定各定点医疗机构医保基金的应付金额，由各类医保基金按比例支付，各类医保基金具体的支付比例是根据该定点医药机构实际发生的医药费用中各类医保基金各自支付金额和总体支付总额的比值确定，并按照不同支付类别分别核算。

其中涉及到城乡居民大病保险资金支付部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构按照规定向定点医疗机构拨付。

实施区域点数法总额预算管理，是对医保经办机构与定点医药机构间医保基金支付方式的改革，改革前后，参保人员各项医保待遇不受任何的影响。

多元付费方式改革进展

天津市已经全面实施区域点数法总额预算管理，实现了对职工医保、居民医保两个险种各种付费方式、所有医疗机构费用的全覆盖。

目前天津市18家三级医疗机构启动了DRG实际付费，10家一、二级医疗机构启动了DIP的实际付费，这两种付费方式可以覆盖全市50%的住院医疗总费用，同时开展糖尿病等门诊慢特病按人头付费和精神病按床日付费，初步形成区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式齐头并进的改革局面。

下一步天津市将主要围绕完善政策、调整标准、扩大范围、加强考核等方面，推进区域点数法总额预算管理下的多元复合式医保支付方式向纵深发展。

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