营养风险及营养风险筛查工具临床应用专家共识

2023-09-02 21:53| 来源: 网络整理| 查看: 265

2013年，国家卫生和计划生育委员会颁布了卫生行业标准《临床营养风险筛查》（WS/T427-2013）【14】。基于该工具在国内进行的前瞻临床有效性验证，2009年，“营养风险”的概念首次出现在国家医保药品目录上，2017年在国家人力资源与社会保障部印发的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年）》中，进一步明确地提出：参保人员使用西药部分第234～247号“胃肠外营养液”、第262号“丙氨酰谷氨酰胺注射液”、第1257号“肠内营养剂”，需经“营养风险筛查明确具有营养风险时方可按规定支付费用”【15】。

随着科研及临床工作的广泛开展，临床医护人员、医疗保险相关工作人员在落实和使用NRS 2002营养风险筛查工具方面仍然存在疑问。NUSOC协作组制定本共识，以进一步统一营养风险的相关概念及规范应用步骤，指导科研及临床工作，落实医疗保险政策，达到“规范应用，患者受益”的目的。

2　名词术语

本共识名词术语来源于2016年全国科学技术名词审定委员会《肠外与肠内营养学名词》预公布及结束公示后修正稿【16】。并参考2017年ESPEN发布的临床营养名词及定义指南【17】。特别是在2017年ESPEN专家组将营养不良（mal-nutrition）等同于营养不足（under-nutrition），成为与营养过剩（over-nutrition）的同级别并列用词，解决了长久以来概念的混乱，在本共识中，亦采取此观点。

2.1　营养风险

因营养有关因素对患者临床结局（如感染相关并发症等）发生不利影响的风险，不是指发生营养不良的风险，需用营养风险筛查工具NRS 2002进行筛查。

2.2　营养不良

即营养不足。由于摄入不足或利用障碍引起的能量或营养素缺乏的状态，进而引起机体成分改变，生理和精神功能下降，导致不良临床结局。经由营养不良评定可以确定。根据发生原因可分为4种类型：第1类是由饥饿引起的原发性营养不足，可以作为独立的疾病诊断；第2类是由于各种疾病或治疗引起的继发性营养不足，作为疾病的并发症诊断及处理；第3类是年龄相关营养不足，包括肌肉减少症和衰弱；第4类是以上原因的不同组合引起的混合型。

2.3　营养筛查

应用量表化的工具初步判断患者营养状态的过程，是进行营养支持的第1步。目的在于确定患者是否具有营养风险或发生营养不良的风险，以进一步进行营养不良评定或制定营养支持计划。常用工具包括用来确定营养风险的NRS 2002，用来确定营养不良风险的营养不良通用筛查工具和微营养评定简表。不同的工具结论不同，目前只有NRS 2002具有高级别循证医学基础，其结论为营养风险，与患者结局相关，是首选的筛查工具。

2.4　营养不良评定

即营养不足评定。即对有营养风险的患者进一步了解其营养状态的过程。目的在于制定营养支持计划，开具营养处方。由受过培训的临床医师、营养师或护师完成。包括3部分：（1）病史、身高、体重及脏器功能有关血液生化检验，如肝肾功能，血糖、血脂、血清电解质和酸碱平衡指标等，如对于体重指数5%；②近1周进食量减少>75%。

2.5　营养干预

根据营养风险筛查和营养评定（部分/全部）结果，对有营养风险（包括有营养不足）患者群体，制定营养支持计划、实施和监测过程。包括营养师咨询干预、肠内营养和肠外营养。

2.6　营养支持疗法

指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养素的方法。其目的是使人体获得营养素保证新陈代谢正常进行，抵抗疾病侵袭进而改善患者的临床结局，包括降低感染性并发症发生率，减少住院时间等，使患者受益。其涵义包括营养补充、营养支持和营养治疗3部分内容。在提供的方式上，包括口服营养补充、肠内营养和肠外营养等。

2.7　临床结局

评价患者是否从某种治疗方法中受益的指标。包括并发症发生率、生存与死亡、住院时间、住院费用、生命质量调整年等。

2.8　预后

预后是指预测疾病的可能病程和结局。它既包括判断疾病的特定后果（如康复，某种症状、体征和并发症等其他异常的出现或消失及死亡），也包括提供时间线索，如预测某段时间内发生某种结局的可能性。

2.9　临床有效性

临床重要效果的验证，如营养支持对临床结局的影响（包括感染性并发症发生率、生存与死亡、住院时间、住院费用、生命质量调整年等）。检验某一营养筛查工具或检验某一营养评定工具的临床有效性是通过用该工具分辨出有适应证的患者，给于规范的营养支持后，能否改善临床结局。不是以比较检出率高低为临床有效性的判定标准。

3　NRS 2002量表

NRS 2002量表包括3部分，即营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分。前2部分包括了1～3分3个评分等级，根据评分标准取最高分。最终得分为3项的总和，最高7分。如果评分≥3分，即认为有营养风险。见表1。

表1　营养风险筛查2002（NRS 2002）

A、营养状态受损评分（取最高分）

1分（任一项）近3个月体重下降>5%、近1周内进食量减少>25% 2分（任一项）近2个月体重下降>5%、近1周内进食量减少>50% 3分（任一项）近1个月体重下降>5%、近1周内进食量减少>75%、体重指数10分

C、年龄评分

1分：年龄≥70岁

注：营养风险筛查评分=A＋B＋C；如果患者的评分≥3分，则提示患者存在营养风险

4　NRS 2002应用专家共识

营养筛查包括营养风险筛查和营养不良（不足）风险的筛查。不同筛查工具所得出的“风险”不同【18】，NRS 2002得出的“营养风险”与患者的临床结局相关，具有循证医学基础，并且在回顾和前瞻临床研究中得到验证，是目前很多指南推荐的首选的筛查工具。其他工具所得结论为发生营养不良的风险。

NRS 2002适用于18～90岁住院患者（包括肿瘤患者），住院超过24小时，不推荐用于未成年人。目前有文章报道NRS 2002应用于大于90岁患者、门诊患者及养老机构老人，但仍需要进一步的验证研究【19】。

营养风险筛查、营养评定和营养干预都不是急症处理措施。血流动力学不稳定，特别是低血压会导致消化系统灌注异常，导致亚临床缺血及再灌注损伤，影响肠内外营养素的吸收与代谢【20】。因此，应在患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）平稳后按规范进行，在血糖、水电解质、酸碱平衡等基本正常的前提下开展。对于应用血管活性药物可以维持血流动力学稳定的患者，早期营养干预（入院24～48小时）仍存争论，需辨证进行【21-24】。

饮食减少的评价：饮食状态的评价是主观性较强的项目，目前临床常常根据患者或家属的记忆与描述推算饮食量的减少。可以考虑应用“餐盘法（plate model）”，达到半定量的效果【25】。此方法最早应用于糖尿病患者的膳食调查及指导，可作为借鉴，但在其他病种的应用，需要进一步的研究验证【26】。

体重和身高的获得：基本条件是空腹脱鞋脱帽脱去外套，最好是统一的病员服。如果患者卧床无法测量体重时，建议采用差值法，例如护理员、家属抱患者总质量减去护理员、家属体重。如有条件，可应用具有体重测量功能的医疗用床。允许采集患者或家属记忆中的相关体重信息，应加“注”。特别是询问体重重变化时，应当尽可能获得患者或家属对于日常体重的记录、体重开始下降的时间及下降程度。如果因为严重胸水、腹水、水肿等情况而无法获得患者的准确体重信息，应注明原因。

体重指数=体重/身高²（kg/m²）。营养受损状态评分3分选择节点为18.5kg/m²是按中国学者的研究数据调整的适用于中国人群的数据【27】。但目前NRS 2002中，营养受损评分1分和2分的体重指数值尚无国内数据。2008版CSPEN指南中有“注：用白蛋白浓度替代体重指数资料缺失”，原主编已发表更正，取消该“注”【28】。因为白蛋白是非急性时相蛋白，半衰期长，体现肝功能水平，易受到液体丢失、炎症反应影响发生体内分布变化，并不能体现有炎症反应的住院患者的营养状态的变化，如慢性疾病急性发作、接受腹部大手术、重症患者等。同时NRS 2002原始文献中没有白蛋白代替一项。

NRS 2002中，疾病严重程度评分中提及的疾病种类仅有12类。无法涵盖所有疾病。推荐“营养支持小组”的护师（士）、营养师、药师与组内临床医师合作，按患者疾病严重程度结合其对营养素，尤其是蛋白质需求情况，由小组的临床医师和其他成员研讨“挂靠”已经存在的疾病严重程度评分。也可以根据2003年Kondrup文章NRS 2002表格说明部分分析：1分即由于慢性疾病的并发症入院，非卧床，蛋白质需求轻度增加，但可通过强化膳食或口服营养补充满足；2分，由于疾病如大手术或感染，患者卧床，蛋白质需求增加，但仍可通过人工营养满足；3分，接受呼吸机支持、血管活性药物等治疗的重症患者，蛋白质需求明显增加，且无法通过人工营养满足，但营养支持可以减缓蛋白质分解及氮消耗【2】。

入院时筛查无营养风险患者（NRS 2002 < 3分），如果住院时间长，1周后再次筛查。

有营养风险患者（NRS 2002 ≥ 3分）有制定营养干预计划的指征。接受规范的营养支持疗法有可能改善其临床结局。

对于有营养风险的患者，需要进行部分或全部营养评定，或称营养不良（不足）评定，其作用是：（1）制定营养支持计划，确定方案及开具处方；（2）确定是否存在营养不良，并判断病因，以指导对因治疗。同时需考虑到营养状态受损情况、营养需求及原发疾病的严重程度等【29】。

有营养风险的患者包括全部需要肠外、肠内营养支持的所谓重度营养不良（不足）患者。有营养风险而无营养不良的患者，也会由规范的营养干预获益。

营养干预应包括营养咨询（指导）。但10余年来在中国的前瞻临床有效性验证，并不包括营养咨询，是用“规范的肠外营养、肠内营养或联合应用”作为干预。

有适应证且有肠道功能时，首选经胃肠道途径营养，包括口服营养补充和肠内营养。口服营养补充仍不能达到目标营养摄入量的患者应改用管饲。肠内营养指管饲，包括鼻胃管、鼻空肠管、胃造口及空肠造口等方式。当肠内营养支持疗法在较长时间仍未达到正常需要量时，应加补充性肠外营养。肠外营养推荐全合一模式，不推荐单瓶输注。重症患者的肠外营养需注重个体化处方。

参考文献