《Morse跌倒评估量表》的使用

《Morse跌倒评估量表》的使用

主要内容一、Morse跌倒评估量表的解读二、跌倒高风险的人群三、跌倒的伤害分级定义四、患者发生跌倒/坠床时的应急流程五、防范跌倒/坠床的管理制度六、跌倒/坠床数据收集表填写要求

现况调查存在的问题护士对跌倒伤害的分级不清楚？对高风险评估率及跌倒评估率计算方式不明？对高风险的人群及评估时机不清楚？对患者跌倒后应急流程不熟？

常用跌倒评估量表托马斯跌倒风险评估量表约翰霍普金斯跌倒风险评估量表Morse跌倒危险因素评估量表中文版Hendrich跌倒风险评估表注：目前我院使用的评估量表是Morse跌倒危险因素评估量表

Morse跌倒评估量表Morse跌倒评估量表〔MorseFallSale，MFS〕由美国宾西法尼亚大学JaniceMorse教授于1989年研制该量表有明确的有效性和可靠性是公认的专为评估住院患者跌倒风险而设计的标准引用评估工具

Morse跌倒评估量表1.跌倒史、≥65岁以上或8岁、术后、产后〔无0分，有15分〕2.高〔低〕血压、严重贫血〔无0分，有15分〕3.使用行走辅助用具：不/卧床休息/护士协助〔0分〕；拐杖/手杖/助行器〔15分〕；扶住墙/家具或其他物品行走〔30分〕

Morse跌倒评估量表4.使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等〔无0分，有20分〕5.步态、视力：正常/卧床不能移动〔0分〕步态虚弱/乏力〔10分〕；肢体功能障碍、残疾或视力损伤〔20分〕6.认知状态：量力而行〔0分〕；高估自已能力/忘记自己受限制〔15分〕

如何正确评估？

跌倒史跌倒史、≥65岁以上或8岁、术后、产后〔无0分，有15分〕跌倒史追溯期：近三个月内跌倒评估：主要通过询问的方式获取信息在评估过程中仍需要注意，如向患者询问跌倒史时，患者不愿说出自己跌倒过，或有不服老的心理，以及有的因记忆力下降已忘记时，应询问与患者长期生活在一起的家属或照顾者

高〔低〕血压、严重贫血评估：通过询问或查体获得信息高〔低〕血压、严重贫血〔无0分，有15分〕血压标准参考：血压上下评定的标准，与年龄没有关系，已由世界卫生组织〔WHO〕审定诊断标准是：高血压：血压高于160/95mmHg可疑性高血压：血压介于140/90mmHg(任何一项超过正常值〕正常血压:140/90mmHg低血压目前还没有统一的国际标准，一般认为血压低于90/60mmHg(任何一项低于正常值〕严重贫血：造成贫血的原因主要有红细胞过度破坏，造血不良和失血。重度：血红蛋白60克/升～31克/升，休息时已感心慌气短。极度：血红蛋白30克/升，常合并贫血性心脏病。

使用行走辅助用具主要通过观察或询问患者在行走或转移时，是否需要辅助用具，评估患者的活动能力和平衡能力，从此来判断患者是否有跌倒的风险

使用行走辅助用具1.使用行走辅助用具：不/卧床休息/护士协助〔0分〕患者活动自如，步态自然，不需要使用行走辅助用具患者卧床休息，由护士协助翻身及床上活动等2.使用行走辅助用具：拐杖/手杖/助行器〔15分〕患者入院时带入行走辅助用具患者在家中使用拐杖等辅助用具，只是未带入医院护士观察，患者有活动及平衡能力的缺失，需要使用助行器3.使用行走辅助用具：扶住墙/家具或其他物品行走〔30分〕指患者在行走及活动困难，需扶墙面或扶桌、床、椅、柜子等行走患者需在护理人员或家人的搀扶下进行行走

使用麻醉、精神类药使用镇静、降压、利尿、降糖、止痛散瞳剂及抗癫痫药等〔无0分，有20分〕镇静药：可致嗜睡、晕眩、精神错乱、认知障碍、运动失调、延缓反响时间降压药：可致低血压、直立性低血压、减少脑部血流灌注，使肌肉无力、晕眩