AME循证杂谈018

原标题：AME循证杂谈018 | 什么是网状meta分析？

作者：周支瑞，李博，张天嵩

自1983年Furberg发表了卫生保健领域的第一篇临床对照试验的系统评价（Systematic review, SR）“心肌梗塞后抗心律失常药物对病死率的效果”[1]起，至今已有30余年。这一医学文献研究新范式随着循证医学的发展得到了广泛的发展，截至2017年4月20日，笔者以“((systematic review[Title/Abstract]) OR meta-analysis[Title/Abstract]) OR "Meta-Analysis" [Publication Type]”为检索词在PubMed中共检索到了167711条题录。而截至同样的时间，PubMed收录的生物医学文献的总数量是2700万，可见系统评价已经是生物医学领域一类数量相当巨大的文献。而系统评价从最开始的临床对照试验系统评价发展到今天，已经发展出多种新的形式，常见的系统评价的形式见下图1所示。

图1. 系统评价的类型

图1中的“干预性研究系统评价”是我们系统评价领域最常见的类型，也是方法学最为完善的类型，其他类型的方法学多自此衍生，只是具体的统计算法上有差异。这一基础类型系统评价对于大多数医生来说并不陌生。既然我们这一系列文章是科普性质的，那我们举个简单的例子来解释下这种最为常规的系统评价的研究范式。比如，我们在临床上用于治疗某一特殊类型原发型肾病的药物有两种：A药和B药，但哪种药物效果更好一点，未有定论，假定我们检索到已经发表的原始临床研究有10篇左右，一些研究认为A优于B，一些研究认为B优于A，还有两个研究认为A与B无差别，对于读者来说就会对这些结果感到困惑，我们到底该相信谁呢？这种情况是最适合做系统评价来评估的，其实这也是一个选题的问题，但系统评价发展到今天，像这样容易开展的研究idea是越来越少了。上述的情况是两种干预措施的比较，相对简单和常见，我们在临床上还遇到另外一大类问题：假定我们现在治疗某一特殊类型原发型肾病的药物有A药和B药，但直接比较A药与B药的临床研究罕见甚至没有，但有一些对照试验比较了A药与安慰剂C治疗这种特殊类型原发性肾病的疗效，还有一些研究比较了B药与安慰剂C治疗这种疾病的疗效，这种情况我们是否可以实现A药与B药的比较呢？事实上这类问题在医学领域还是很常见的，也是临床医生很关心的问题。这时我们可以通过安慰剂这个媒介实现A药和B药的比较，如图2所示，即是我们经常提到的间接比较（Indirect Comparison）关系图。

图2. 间接比较示意图

图2是一种常见的间接比较，也是本文介绍网状meta分析（Network Meta-analysis）最基础的表现形式。下面我们再提出一个临床实践中经常遇到的一类问题。我们设置这样一个临床场景，大家可以想象一下，假定我是一个消化科的医生，某天接诊了一个消化性溃疡的患者，幽门螺旋杆菌检测为阳性，对于这种患者我们一般会选择质子泵抑制剂用于根除幽门螺旋杆菌，常用的质子泵抑制剂至少有5种，如果按照不同药厂的产品分类，可能种类更多，如此繁多的种类，作为医生该如何选择？可能很多医生都会有类似的困惑。我们能否把这些质子泵抑制剂按照疗效优劣排个秩出来？答案是肯定的，网状meta分析就可以较好的解决这个问题，可以按照某种结局指标把这些药物排秩，为临床医生决策提供参考。其实类似的临床问题还很多，信手拈来，比如治疗原发性高血压的β受体阻滞剂有很多种，到底该如何选择？图3即为各种干预措施的网状关系图。

图3. 网状结构关系图

以上我们用通俗的语言介绍了间接比较（Indirect Comparison）与网状meta分析（NetworkMeta-analysis），有时我们在文献阅读时看到的“mixed treatment comparison（MTC）”、“multiple treatments meta-analysis” 等都可以归为“Network Meta-analysis”，翻译过来统称为网状meta分析或网络meta分析，笔者更推荐前一种翻译。如果一定要给网状meta分析下一个定义，也许下面这段话比较合适：网状Meta分析（network meta-analyses，NMA）可以同时进行直接与间接比较，即使是相比较的两种治疗药物从未进行过直接对比，该分析方法可以将一系列不同治疗方法随机临床试验数据汇总，然后就给定的治疗终点进行点及可信区间估计，同时对不相关性进行评估[2]，又称为“混合治疗比较（mixed treatment comparison，MTC）”、“多种干预措施Meta分析（multiple treatments meta-analysis，MTM）”等[3]。网状meta分析的产生有其现实的临床意义，是一种在传统系统评价基础上发展起来的系统评价的新类型[4]，其制作原则与结果解读我们将在后续文章中进行科普。

参考文献

[1] Furberg CD. Efect ofanti-arrhythmic drugs on mortality after myocardial infarction. Am J Cardiaol,1983, 52:240-248

[2] Lumley T. Networkmeta-analysis for indirect treatment comparisons[J]. Stat Med, 2002, 21 (16):2313-24

[3] Higgins JPT, Green S(eds).Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[updatedMarch 2011]. http://www.cochrane-handbook.org

[4] 张天嵩, 董圣杰,周支瑞. 高级meta分析方法：基于stata实现. 复旦大学出版.2015.

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