慢病管理多学科诊疗（MDT）模式创新：我们到哪了？

本次调研的目的是进一步优化慢病多学科诊疗发展模式，推动多学科诊疗科学、合理和创新发展。我们通过“一对一访谈”和研讨会的形式，对全国不同省份和城市的20家公立医院开展调研，厘清了MDT在公立医院的发展现状、存在的挑战，并探索如何构建高效、可持续的慢病管理MDT模式，以确保有需要的慢病患者能及时获得高质量MDT。

参与本次调研的23位专家来自于医院管理、临床、医保领域，没有他（她）们提供的智力支持和宝贵建议，这份报告不可能完成。下文为研究报告的核心观点。

为什么我们需要

多学科诊疗（MDT）

MDT是指“由来自两个以上相关学科，相对固定的专家组成工作组，针对某一器官或系统疾病，通过定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床治疗模式，是有计划地，合理地应用现有治疗手段治疗疾病的组织保障”[1]。

MDT的发展与知识和治疗方案的增加、学科细化、学科交叉融合发展等因素密切相关。以乳腺癌治疗的演变为例，“近代外科学之父”豪斯泰德（Halsted）在19世纪末提出乳房切除术的革命性提议，此后乳腺癌的治疗一直是根治性手术，患者完全由外科医生和妇科医生治疗。

乳腺癌治疗方法的转折点是发现了区分激素依赖型乳腺癌和激素非依赖型乳腺癌的激素受体、放疗的引入、辅以放疗的保守手术的概念，以及引入“辅助化疗”的概念。

随着新发现和新治疗方法的出现，外科医生和妇科医生不再单独治疗乳腺癌患者，最初的核心小组通常包括外科医生、放射肿瘤学家和肿瘤内科医生，由核心小组聘请病理学家来定义患者面临的疾病类型（激素依赖型/非依赖型、生长快/慢、级别高/低、HER2阳性/阴性等），此外，专家团队还可能包括放射科医生、专职护士、整形外科医生、心理学家。然后，MDT团队成立，每周开一次会，在MDT会议上讨论所有新病例。现在，乳腺癌已成为MDT必要性和价值的关键范例[2]。

20世纪90年代中期，为了解决肿瘤生存率低于平均水平、治疗质量的差异以及护理碎片化等问题，英国广泛引入肿瘤MDT概念，其引入的主要推动力是1995年卡尔曼-海因报告（Calman-Hine Report）的发布[3]，该报告建议对肿瘤患者的管理方式进行重大改变，包括加强医护人员团队互动与协作，开展多学科诊疗等，以确保所有的肿瘤患者获得高标准治疗和护理[4]。2000年，MDT纳入NHS癌症计划[5]，并迅速在英国各地采用，英国接受MDT治疗的患者比例从1994年的不足20%，上升至2004年的80%以上。2004年，MDT正式纳入国家指南，其中规定所有新诊断出的肿瘤患者应该在MDT会议上进行讨论[6]。

最近，由于人口老龄化、复杂的诊断和治疗方式、财政和劳动力限制，肿瘤发病率不断提升，对MDT的需求不断增长，给卫生系统带来一定压力。为了解决日益增长的服务需求和供应能力之间矛盾，2020年初，英国NHS精简指南发布，建议提升MDT会议效率，复杂病例才需要在会议上进行详细讨论。

随着人口老龄化和慢性病治疗的进步，慢性病背景下的多学科协作得到重新审视。多学科诊疗在肿瘤领域的广泛应用，激励了MDT在其他疾病领域的推行。2000年，Wagner提出，有效的慢性病干预措施通常依赖于多学科护理团队[7]。Harris和Zwar认为多学科团队是优化慢性病护理的关键因素[8]。

慢病多学科诊疗的益处包括改善疾病管理措施，遵守慢性病指南，促进患者自我治疗和管理，以患者为中心的教育等。以2型糖尿病（T2DM）和慢性肾病（CKD）为例，传统的成人T2DM治疗是在单一专科环境中进行，重点是血糖控制。过去40多年来，T2DM治疗领域发生了巨大变化，医生用来确定最佳护理的临床终点由血糖控制转变为注重预防大血管疾病，特别是预防脑血管、肾脏和心脏病，管理这种复杂多系统疾病的要求也随之提高。

多学科诊疗可以同时改善T2DM患者的血糖控制并降低心血管事件的风险。Bain等提出，MDT应侧重于具有多种治疗目标的综合管理，包括血糖、血压和血脂控制、生活方式管理、定期预约以及预防T2DM发病筛查[9]。Kelepouris等认为，2型糖尿病T2DM是慢性肾病（CKD）的主要风险因素，由于T2DM和CKD管理的复杂性，需要多学科团队提供整体的、以患者为中心的诊疗方法。MDT将有助于降低患者患慢性肾病（CKD）的风险或疾病进展风险。MDT与患者合作的本质是医疗团队能够有效地与糖尿病患者沟通、支持和教育他们CKD风险与缓解CKD风险[10]。最近，《美国糖尿病协会（ADA）和肾脏疾病共识报告：改善全球结局（KDIGO）》提出建议采用MDT诊疗模式，特别是对于3-5期CKD患者[11]。

除此以外，MDT还用于治疗一些其他的慢性疾病，例如，哮喘和慢性阻塞性肺病等慢性气道疾病、神经系统疾病、心力衰竭、抑郁症等疾病[12]。

多学科诊疗（MDT）

在公立医院的应用现状

在政策的鼓励和支持下，MDT在公立医院的的开展逐渐常规化，模式不断创新。例如，中心化管理MDT、中西医结合MDT、”互联网+”MDT等。一些医院的大部分科室均开设了MDT门诊，部分医院根据重点学科和强势学科，有选择性地开展MDT。整体来看，由于就诊患者疾病复杂程度较高，学科整体实力较强，区域内高级别医院开展MDT意愿较强、条件更为成熟；目前，基层医疗机构正在积极探索符合各自特色的MDT模式，未来，在慢病管理MDT领域，基层医疗机构有望发挥更大的作用。

以患者为中心、提高医生诊疗能力、提高医院服务能力是建立MDT模式的主要初衷和驱动力。首先，MDT诊疗模式强调“以患者为中心“，能为患者在不同的疾病发展阶段中，得到更合理、更科学、更高效的服务；第二，MDT促进医生之间相互学习，提高诊疗能力；第三，医院通过MDT创新诊疗模式提升服务能力，留住患者，同时也是国家对医院高质量发展的内在要求。

MDT在改善医疗质量和疗效、推动学科建设、人才培养等方面发挥了积极的作用。医疗质量和疗效方面，疾病往往是综合性的，涉及到不同学科。MDT集中各个学科的观点并进行综合考量，得到较为全面的建议，可以弥补首诊科室的不足，明显提升医疗质量和疗效。学科建设方面，医生通过MDT形成大量疾病诊疗共识，推动学科发展。人才培养方面，人才培养需要多学科思维，通过MDT会议，医学院学生可以学习到不同专业的知识，有利于下一代医生的成长。

MDT模式创新、可持续发展

面临哪些挑战？

调研结果显示，MDT在满足患者需求、改善医疗质量和疗效、提升医院服务能力、推动学科建设、人才培养等方面发挥着积极的作用。然而，高成本、收费和支付、准入和评估标准等问题制约着慢病MDT的发展；此外，如何提升医生参与MDT的积极性、加强医联体/健共体上下级MDT转诊联动、改变患者理念和依从性等也需进一步探讨。具体内容如下：

第一，开展MDT资源消耗较大，成本较高。理论上，MDT要求固定时间、空间、人员进行讨论，至少核心人员固定，将相应科室或细分领域专家聚集在一起，协调消耗资源较大。

第二，收费标准和支付问题。目前，部分地区或部分门诊慢病管理MDT项目缺乏相应收费标准，是慢病管理MDT开展遇到的主要瓶颈之一；其次，MDT支付以自费为主，而慢病患者支付MDT费用的意愿不高。

第三，缺乏统一的准入和评估标准。准入和评估标准有待进一步明确，例如，哪些患者，哪些情况下应开展MDT？根据病情，MDT团队应纳入什么级别的专家？

第四，部分医生参与MDT积极性不高。由于医生日常工作量较大，而MDT申请流程复杂、缺乏规范和标准、经济效益不高（或无）等原因，导致部分医生参与MDT意愿不强。

第五，医联体/健共体上下级MDT转诊联动模式存在可优化的空间，例如，如何加强基层医疗机构与上级医院专家之间的沟通，更好地协调转诊？

第六，患者对MDT的知晓率较低，不了解MDT创新诊疗模式的优势；另外，患者对慢病管理MDT治疗方案的依从性不高，而在慢病管理过程中，患者的参与和坚持非常重要。

如何应对挑战——构建高效

可持续的慢病管理MDT模式

为了促进MDT科学、合理、创新发展，我们基于22位专家观点，提出以下六条建议，为构建高效、可持续的慢病管理MDT模式提供一些思路。

建议一：应用技术提高MDT运行效率，使其更有效地为患者服务。通过“互联网+”、人工智能、信息化技术提升多学科诊疗效率，例如，加强信息化平台统一管理和运营，实现跨地域、跨医院MDT；利用“互联网+”让慢病管理MDT落到实处，对患者日常生活习惯进行干预和管理；医联体或健共体MDT，通过互联网和信息技术实现基层医疗机构与上级医院专家之间的MDT，专科医生与家庭医生、护理人员之间的合作，以加强患者自我健康管理；通过人工智能辅助医生开展MDT，利用CDSS系统辅助解决简单病例等。

建议二：收费和支付。根据各地情况，明确慢病管理MDT收费标准；整合社会资源，引入商业健康保险等；开展队列研究、卫生经济学评估，证明慢病MDT可以改善患者健康，降低卫生总费用，争取政策支持。

建议三：制定准入和评估标准。制定慢病MDT准入和评估标准，明确慢病MDT诊疗适应证，准入病种和专家等，并制定相应指南和规范（例如，质量评估标准、服务流程、文书标准化等）。

建议四：院内资源支持，包括人员、场地、硬件设施、合理的激励措施、信息化建设等；结合相关科研、教学一起进行，提高临床医生的兴趣和积极性。

建议五：建立上下级医院MDT转诊联动机制，制定统一流程、统一操作指南；信息化平台统一管理和运营，实现跨地域MDT。

建议六：加强MDT社会媒体宣传，让患者了解和接受MDT模式；加强主动管理，提高患者依从性。

总结

毋庸置疑，慢病管理MDT既必要，又可取。随着治疗方案的进步和进化、治疗复杂性的增加，多学科诊疗模式对于患者和医疗机构越来越有价值。为了推动多学科诊疗模式科学、合理和创新发展，构建高效、可持续的慢病管理MDT模式，我们需要优化慢病管理MDT开展策略，以确保有需要的患者能够及时获得高质量多学科诊疗。

参考文献：

[1]MDT的组织和实施规范（第一版），中国医师协会外科医师分会多学科综合治疗专业委员会，2016年5月

[2]Selby,P.,Popescu,R.,Lawler,M.,Butcher,H.,&Costa,A.(2019).The Value and Future Developments of Multidisciplinary Team Cancer Care.American Society of Clinical Oncology educational book.American Society of Clinical Oncology.Annual Meeting,39,332–340.https://doi.org/10.1200/EDBK_236857

[3]Soukup,T.,Stewart,G.D.,&Lamb,B.W.(2023).Defining an evidence-based strategy for streamlining cancer multidisciplinary team meetings.The Lancet.Oncology,24(10),1061–1063.https://doi.org/10.1016/S1470-2045(23)00440-0

[4]Calman K,Hine D.(2015).A policy framework for commissioning cancer services:a report by the Expert Advisory Group on Cancer to Chief Medical Officers of England and Wales.Department of Health and Social Care.https://iiif.wellcomecollection.org/pdf/b3221926x

[5]Department of Health.(2000).The NHS Cancer Plan:a plan for investment,a plan for reform.UK Department of Health https://dera.ioe.ac.uk/id/eprint/4423/1/04055783.pdf

[6]Gray,R.,Gordon,Ben.,Meredith,M.(2020).Meeting patients’needs:improving the effectiveness of multidisciplinary team meetings in cancer services.Cancer Research UK.https://www.cancerresearchuk.org

[7]Wagner E.H.(2000).The role of patient care teams in chronic disease management.BMJ(Clinical research ed.),320(7234),569–572.https://doi.org/10.1136/bmj.320.7234.569

[8]Harris,M.F.,&Zwar,N.A.(2007).Care of patients with chronic disease:the challenge for general practice.The Medical journal of Australia,187(2),104–107.https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.2007.tb01152.x

[9]Bain,S.C.,Cummings,M.H.,&McKay,G.A.(2019).Multidisciplinary approach to management and care of patients with type 2 diabetes mellitus.Diabetes,7,73-81.

[10]Kelepouris,E.,St Peter,W.,Neumiller,J.J.,&Wright,E.E.(2023).Optimizing Multidisciplinary Care of Patients with Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes Mellitus.Diabetes Therapy,1-26.

[11]de Boer,I.H.,Khunti,K.,Sadusky,T.,Tuttle,K.R.,Neumiller,J.J.,Rhee,C.M.,Rosas,S.E.,Rossing,P.,&Bakris,G.(2022).Diabetes Management in Chronic Kidney Disease:A Consensus Report by the American Diabetes Association(ADA)and Kidney Disease:Improving Global Outcomes(KDIGO).Diabetes care,45(12),3075–3090.https://doi.org/10.2337/dci22-0027

[12]McDonald,V.M.,Harrington,J.,Clark,V.L.,&Gibson,P.G.(2022).Multidisciplinary care in chronic airway diseases:the Newcastle model.ERJ open research,8(3),00215-2022.https://doi.org/10.1183/23120541.00215-2022

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