徐金富教授：支气管镜在支气管扩张症中的应用丨CACP 2022

支气管镜技术是呼吸病学中非常重要的技术，它是一个工具性的技术，但同时也具有开创性的价值。下面我将从四个方面介绍支气管镜技术是如何在诊治支气管扩张症中发挥作用的。

一、支气管扩张症需要解决的问题与挑战：未满足的临床需求

目前支气管扩张症需要解决的问题和挑战就是它未满足的临床需求。也正因如此，支气管镜技术有必要并且有可能进一步的开拓和创新。

1、支扩的可治疗特征

支气管扩张症并不是罕见的疾病。它在中国乃至亚洲是一个常见病。从下图中可以看出韩国和我国的患病率相对比较高。我国通过电话流调方式预测支气管扩张症的患病率在1.2%。但是它的患病率是远远被低估的。

支扩虽然是异质性疾病，但也有其自身的治疗特征。在本科教学书里有这样一句话「支气管扩张症显著的临床特征是慢性咳嗽、大量脓痰和（或）反复的咯血」。这就是支扩最主要的症状，也是它的可治疗特征。

如何针对咳嗽、脓痰和咯血这三座大山治疗？支扩痰液的引流不畅应该是其中最重要的因素。痰液引流不畅会引发一系列病理状态，这些病理状态也会影响到疾病的预后。

2、目前治疗局限：注重支扩急性加重期的治疗，忽视基于症状主导的临床个体化治疗

从最近关于支扩研究的文章中可以看出，支扩的症状评分和患者的肺功能、疾病严重程度、急性加重次数都密切相关。

（Gao YH, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 15;201(12):1499-1507.）

因此要确定支扩的临床需求在哪里。临床医生应该有细化的方法来确定支扩患者的需求。支扩患者要先经过综合评估临床症状和治疗需求，再给予个体化的治疗。这样才能真正在解决支扩患者问题方面进入一个新阶段。

二、支气管镜检查在支扩诊断中的应用

1、支气管镜的进步飞跃

支气管镜技术从1896年到现在，它的进步可以用「飞跃」这个词来形容。

2、支气管镜检查是明确支扩病因诊断的重要手段

支气管扩张症是支气管的一个结构性变化，支气管镜检查是支扩非常重要的检查手段。尤其在明确病因方面，它起到非常重要的作用。

（1）支气管镜对肺结核具有重要的诊断价值

我们先介绍的一个患者，外院诊断支扩反复抗细菌治疗症状反复出现发热，我们医院就诊建议行支气管镜检，镜下可见粘膜坏死管腔狭窄，最终病理及微生物学均提示结核。

患者支气管镜下表现

（2）异物阻塞气道、气管支气管内外肿瘤阻塞、压迫引起远端支气管扩张

「异物阻塞气道」是支气管扩张症非常重要的病因之一。支气管镜检技术在「解除异物阻塞」中起到关键的作用。

下面这个患者是鸡骨头堵塞右中间支气管，从而发生了局部的慢性炎症以及远端支扩和阻塞性炎症。

再看一张图片，从下图中可以看到肿瘤可以生长在管腔里面、管腔外面，也可以在管腔管壁层里外都形成压迫，它导致的阻塞、压迫会引起远端支气管扩张的一些表现。

下面是一位腔内淋巴瘤和一位支气管肺癌的患者。如果不进行支气管检查，基本上是没有办法去明确支扩发生的病因的。

3、支气管镜检查在明确支扩病原学诊断中的应用

在支扩的诊断中，除了病因学诊断之外，还强调病原学诊断。支气管镜检下可以选择多种取材方式，如肺泡灌洗、刷检、病变组织活检。对于这些取材的检测既有常规的方法，也有像NGS这种新技术。

（1）支气管镜检下取样培养提高病原微生物的检出率

在我们CMJ2015年报道的研究中，比较痰液培养和肺泡灌洗液诊断病原微生物的价值。如果单纯采用痰液培养，流感嗜血杆菌的阳性率只有29%，但是如果用灌洗液同时进行培养，则阳性率可以达到37%。其他数据也表明，通过支气管肺泡灌洗能够增加培养的阳性率。（Xu JF, et al. Distribution of Major Pathogens from Sputum and Bronchoalveolar Lavage Fluid

in Patients with Noncystic Fibrosis Bronchiectasis. CMJ 2015）

（2）支气管镜检下取样培养有助于提高特殊病原体的检出率

我们先看一张片子，胸部CT提示右肺中叶及左肺舌段为主支扩伴小结节小空腔，临床就3需要警惕合并特殊感染，尤其是合并NTM肺病可能，后续行支气管镜下灌洗，灌洗液液培养看到了NTM的生长。经过综合评估后采取抗NTM 治疗，患者自觉症状明显改善。

三、支气管镜在支扩治疗中的应用

1、床旁支气管镜抢救痰液窒息患者的有效措施

下面这个患者是个30岁的男性，支扩重症感染反复住院是是他多年的问题。这次支扩急性加重伴Ⅱ型呼吸衰竭，出现了意识障碍，我们立即气管插管随后床旁支气管镜镜下吸痰。有效解决气道阻塞后患者症状就会明显改善。

2、支扩咯血的救治：支气管镜下止血

支气管镜还应用于支扩咯血的救治，很多临床医生可能认为支扩引发的咯血不能做支气管镜，但支气管镜下的止血其实是最关键也最直接的办法。它可以镜下查找出血部位并止血，可以直接进行镜下的球囊压迫止血以及腔内注入止血药物。

3、支气管镜下冷冻取痰栓

下面是一个ABPA的患者，从胸部CT上可以看到中心性支气管扩张伴黏液栓嵌顿。通过支气管镜可果冻样的痰栓阻塞管腔，反复吸引并不能将痰栓完整取出，这种情况可以在支气管镜下的冷冻探头协助清理，最后达到非常好的效果。

（支气管镜治疗前）

（支气管镜下冷冻清理胶冻样痰栓）

（支气管镜治疗后）

5、支气管镜下注药清理治疗支气管结核及其所致的支扩

前面提到的第一位支气管结核患者，诊断明确后每月进行支气管镜下的注药清理，同时配合雾化以及全抗结核用药，后支气管粘膜几乎恢复正常。

6、支气管镜下治疗-局部给药及细胞治疗

支气管镜还可以用于局部的给药和治疗，包括干细胞的治疗。干细胞治疗是通过支气管镜毛刷从患者支气管中分离支气管基底细胞(BCCs)，并在体外扩增，培养的细胞后经支气管镜直接注入病灶。

7、气道廓清：针对大量咳痰的支扩患者

2019年BTS的指南里特别提出：气道清除治疗个体化，由呼吸专业理疗师指导并制定方案。对于支气管镜能否用于支扩患者气道廓清，我们正在做相关的研究，同时我们今年刚刚发表了针对急性加重期支扩的气道廓清方面的文章。本研究共纳入189例支扩患者，探讨B-ACT治疗的有效性和安全性。主要终点指标是病人出院后首次急性加重时间。研究发现：B-ACT治疗显著延长合并急性加重的支扩患者出院后首次急性加重时间，改善CAT及LCQ评分。强调B-ACT疗法在预防症状明显的支扩患者急性加重发生中的重要性。研究为「基于基线症状指导支扩新型个体化治疗」提供循证医学证据。

下图是一些患者在支气管镜下廓清前和廓清后支气管镜和CT的对比。可以看到黏液的清除是非常明显的。

本研究首次在支气管镜下实施气道廓清治疗技术，并将治疗对象聚焦于合并急性加重的支扩患者。支气管镜下可以直视痰液潴留部位，达到快速有效的清除气道痰液效果，延缓该部分患者急性加重发生。研究强调「基于基线症状指导支扩临床个体化治疗」新理念，对临床医生制定支扩患者个体化治疗选择具有重要的实用价值。

四、展望

综上，支气管镜检查在支扩的诊治中越来越重要。在诊断中，随着支气管镜技术的发展，开发新型超细支气管镜、导航支气管镜及机器人辅助支气管镜等，促进支扩BALF中mNGS检测系列研究，还有经支气管镜下光学相干断层成像（OCT）在支扩疾病中的应用。在治疗方面，生物可降解支架、外泌体、自体干细胞等均可经支气管镜到达肺部局部病灶，为开发更多支扩新型治疗方法提供可能。另外，支气管镜下黏膜冷冻治疗、热蒸汽疗法是否对支扩有作用？未来我们需要更多的研究探索去回答这些问题。

专家介绍

徐金富

主任医师，教授，博导，同济大学附属上海市肺科医院党委副书记，呼吸与危重症医学科带头人，同济大学医学院呼吸病研究所所长，国家杰出青年基金获得者，入选教育部长江学者奖励计划，上海市领军人才。中华医学会呼吸病学分会常务委员、感染学组副组长，中国医师协会呼吸医师分会委员。

本文由《呼吸界》编辑 孙煜然 整理自 CACP 2022，感谢徐金富教授的审阅修改！

本文完

责编：Jerry

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