肝素结合蛋白极端升高的临床观察

肝素结合蛋白（heparin-binding protein, HBP）是一种单链、携带正电荷具有生物活性的蛋白质，又名天青霉素或阳离子抗菌蛋白37（cationic antimicrobial protein of 37 kDa, CAP37），包含在多形核白细胞的分泌囊泡和嗜苯胺蓝颗粒中，在白细胞粘附于内皮细胞后迅速释放，是一种多功能炎症介质[1-2]。非感染情形如心脏骤停后综合征、非感染性休克、严重烧伤等也有HBP的释放，HBP与呼吸、循环、泌尿等系统功能障碍相关[3-5]。正常情况下外周血中HBP的含量很低，一般不超过10 ng/mL，目前国内外就HBP极端升高（> 300 ng/mL）的研究鲜见。本研究通过回顾性分析研究HBP极端升高患者的临床特征，分析预后情况，以提高临床医师对这类患者的认识和诊治水平。

选择2019年3月至2021年7月经浙江大学医学院附属第二医院入院的实验室检查HBP > 300 ng/mL的患者。依入院28 d后的预后分为存活组和死亡组。纳入标准：(1)入院48 h内血浆HBP > 300 ng/mL；(2)年龄≥18岁；(3)临床资料完整。排除标准：(1)入院48 h后血浆HBP > 300 ng/mL；(2)妊娠及哺乳期者；(3)临床资料不全者。

本研究符合医学伦理学标准，已获得浙江大学医学院附属第二医院伦理委员会批准（审批号：2021-1009）。

本研究为回顾性分析，经检索医院实验室信息系统，汇总研究期间HBP > 300 ng/mL的患者。收集患者首次HBP > 300 ng/mL时的临床资料，包括：基本情况、入院诊断；是否有呼吸机支持、休克；急性生理学与慢性健康状况Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ）评分、格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale, GCS）；体温、呼吸频率、心率、血压；血常规、肝功能、电解质、肾功能、凝血谱、动脉血气分析、病原学等实验室检查结果，收集HBP极端升高后的动态变化。

HBP用枸橼酸钠抗凝管（碧迪公司，美国新泽西州）在Jet-iStar3000免疫分析仪（中翰盛泰生物技术股份有限公司，中国浙江）检测。基于免疫荧光技术，采用双抗体夹心法（免疫荧光干式定量法），血浆检测范围：5.90~300 ng/mL。

应用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）[M（Q1，Q3）]表示，则组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以例数（百分比或率）表示，运用χ2检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。

共纳入121例患者，年龄（55.66±17.21）岁，男性73例，女性48例。28 d存活68例，死亡53例，总病死率为43.8%。与存活组比较，死亡组的APACHE Ⅱ评分及呼吸机支持、ICU入住的比例均明显升高（均P < 0.01），心率变快（P < 0.05），住院时长及GCS评分明显下降（P < 0.01），见表 1。HBP极端升高患者的诊断最多见于休克，占55.4%，且死亡组休克患者明显多于存活组（P < 0.01），其次多见于肺炎、肾功能障碍、呼吸衰竭、创伤，见表 2。

与存活组相比，死亡组首次HBP极端升高当日的血小板计数、中性粒细胞百分比、中性粒细胞与淋巴细胞比例、pH、纤维蛋白原明显降低（P < 0.05），而淋巴细胞百分比、谷草转氨酶（aspartate transaminase, AST）、丙氨酸转氨酶（alanine transaminase, ALT）、白球比、血钠、血氯、二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）、血乳酸（lactic acid, Lac）、国际标准化比值、D-二聚体均明显升高（P < 0.05），凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间明显延长（P < 0.05），两组间的C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）、降钙素原（procalcitonin, PCT）差异无统计学意义（P > 0.05），见表 3。追踪患者HBP的动态变化发现仅55例在住院期间监测了HBP。其中，在入院第7天监测HBP的仅20例，且死亡组的HBP值明显高于存活组[169.65（75.88，195.32）vs. 41.67（17.22, 70.80），P < 0.05]。

与存活组比较，死亡组感染革兰阳性球菌的比例明显增加（P < 0.05），而感染革兰阴性杆菌的比例稍低于存活组，但差异无统计学意义（P > 0.05），见表 4。

本研究显示，HBP > 300 ng/mL患者年龄（55.66±17.21）岁，此类患者由于年龄偏大，机体免疫力下降，基础疾病多；总病死率为43.8%，主诊断多为休克（占55.4%），且与高病死率相关。休克不仅是一种疾病，也是一种循环障碍综合征。在感染性休克期间，血浆HBP表现出高度可变的动力学模式，并且随着时间的推移与心血管器官功能障碍的严重程度显著相关[6]。Chew等[5]还发现，一些在ICU治疗的非感染性危重病患者的HBP水平升高，这些患者都患有不同来源的休克，如心源性休克、胰腺炎和创伤，他们的循环衰竭可以通过血浆中升高的HBP水平来确定。心率增快也是早期休克的表现之一[7]。对于HBP极端升高的患者更应尽早关注其休克情况进行早期干预和治疗，以改善患者预后。有研究报道肺炎患者的支气管肺泡灌洗液中HBP中位数为14 690 ng/mL，支气管冲洗液中的HBP中位数为9 002 ng/mL，分别明显高于各对照组的16.2 ng/mL和7.6 ng/mL[8]。此外，HBP极端升高也易见于肾功能障碍者，主要考虑是肾功能障碍者常表现有蛋白质、氨基酸合成下降，分解代谢增加及负氮平衡，进一步导致蛋白质营养不良，严重影响患者康复，增加感染机会[9]。瑞典、美国和加拿大的6个急诊科的806名患者参与的国际多中心研究发现非感染性器官功能障碍患者的HBP中度升高，明显高于没有器官功能障碍的患者，HBP是进展为器官功能障碍的最佳预测因子[3]。血浆HBP浓度增加还与严重的肾损伤[10]、急性胰腺炎[11]及呼吸功能障碍[12]的发生相关。创伤作为一种机体损伤，会诱导机体产生炎症反应，炎症介质杀灭坏死物质的过程中也会损伤正常组织，进而导致疾病进展。创伤患者往往合并感染，感染控制不佳可发展至脓毒症，进而导致机体产生强烈的炎症反应[13]。本研究严格按入选、排除标准纳入的HBP极端升高患者基本涵盖了这些临床情形。

APACHE Ⅱ评分包括三个方面，即急性生理学评分、年龄评分及慢性健康状况评分，其中涵盖了GCS评分、患者的基础生命体征、主要的器官功能状况和生化指标的情况，在入ICU时较低的GCS评分和较高的APACHE Ⅱ评分表明患者严重和复杂的临床状况[14]。本研究中死亡组的ICU入住率、APACHE Ⅱ评分、呼吸机支持率明显高于存活组，GCS评分低于存活组。手术、创伤、感染、营养障碍等许多病因可导致血小板减少[15]，本研究中死亡组血小板也明显下降。死亡组的肝功能指标ALT、AST显著升高，肝脏作为重要的合成、代谢器官，在清除病原微生物方面也具有重要作用[16]。死亡组动脉血pH值低于存活组患者，而PaCO2及Lac高于存活组。Lac是细胞无氧代谢的产物，是反应组织缺氧和代谢应激的有用指标，Lac水平升高往往预示预后不良。

HBP比其他已知的生物标志物（如白细胞计数、PCT、CRP、Lac）先升高，是研究中唯一与感染和器官功能障碍显著相关的生物标志物[17-19]。PCT在感染开始后12~24 h达到峰值，CRP在48~72 h达到峰值，正如Linder等[20]所观察到的，这两种指标升高的发生时间都比HBP晚得多，HBP的升高时间早在器官功能障碍症状出现前12 h[20-21]。本研究发现在高HBP患者中，存活组与死亡组的CRP、PCT值虽升高，但均升高不明显未达可测峰值。因此，HBP是发生感染和（或）器官功能障碍早期最佳预测因子。研究对象中仅55例在住院期间监测了HBP，表明目前临床医生对于HBP极端升高的情形不够重视。在入院第7天死亡组的HBP明显高于存活组，表明其可能对于预后是一个良好的监测指标，但还需要更多的数据支持。HBP的治疗调节是一个有趣的目标，它在许多由细菌感染引起的疾病中被证明可能是有用的，然而仍需要进一步的研究，特别是确定这种调节是否会绕过对病原体进行必要生理反应的步骤[22]。

本研究的主要局限性是单中心回顾性研究，由于预先定义的研究条件，限制了分析的数量，所以需要扩大样本量及多中心研究；其次，由于方法学限制，本研究无法继续测量大于300 ng/mL的具体数值，无法获得HBP的动态变化值来预测HBP > 300 ng/mL患者的治疗效果和预后。因此，寻找此类患者预后指标，提高临床诊疗水平，也是临床工作者关注的问题。

综上，本研究显示HBP极端升高主要见于休克，一般情况较差，容易发生肝功能损伤、混合感染等多种合并症，总病死率为43.8%。其预后与APACHE Ⅱ评分、GCS评分、原发疾病、心率、血常规、肝功能、凝血功能、病原学指标以及pH、PaCO2、Lac水平相关。对此类患者应尽早开展综合性治疗，改善预后，降低病死率。

利益冲突  所有作者声明无利益冲突。

作者贡献声明  王宽：数据收集及整理、论文撰写；蒋瑜：统计学分析、论文修改；杨旭峰：研究设计、统计学分析、论文修改