自体免疫性溶血性贫血

外周血涂片，网织红细胞计数，乳酸脱氢酶（LDH）

直接抗人球蛋白试验

任何出现溶血性贫血（贫血及网织红细胞增多可提示）的患者均应考虑自身免疫性溶血性贫血的可能。外周涂片通常显示微球细胞（见照片球形细胞）和高网织红细胞计数，版友很少的裂细胞或没有裂细胞，这表明血管外溶血。 实验室检查通常表明溶血（例如，LDH 和间接胆红素升高）。由于极度的网状细胞增多症，可能会出现高平均红细胞体积 (MCV)。在网织红细胞计数低的情况下溶血性贫血很少见，但也可能发生，提示严重疾病。

应用直接抗人球蛋白（Coombs）试验可检测到自体抗体，从而明确自身免疫性溶血性贫血的诊断 （见图直接抗球蛋白试验）。将抗人球蛋白血清加入到洗涤过的患者红细胞中，若出现凝集反应则表明红细胞上存在已结合的免疫球蛋白或补体C3。在温抗体溶血性贫血中，几乎总是存在IgG，也可能存在C3（C3b和C3d）。在冷抗体疾病中，存在C3而通常不存在IgG。该试验诊断自身免疫性溶血性贫血的敏感度为≤98%，如果抗体浓度很低或几乎没有，或抗体为IgA 时，可以出现假阴性。在多数的温抗体型自身免疫性溶血性贫血中，抗体IgG仅被鉴定为全凝聚素，这意味着抗体的抗原特异性不能确定。在冷抗体型疾病中，抗体通常是直接针对RBC表面上的I/i碳水化合物的IgM。抗体效价通常可明确，但其并不总与疾病活动性相关。在没有自身免疫性溶血性贫血的情况下，直接抗球蛋白（直接Coombs）检测可能为阳性，因此应仅在适当的临床环境中进行。直接抗球蛋白检测假阳性可能是由于存在临床意义不明显的抗体所致。

间接抗人球蛋白（间接Coombs）试验是一种补充试验，包括将患者血浆与正常红细胞混合，以确定血浆中是否存在此类抗体（见图间接抗球蛋白质试验）。间接抗人球蛋白试验阳性且直接试验阴性通常提示存在的同种异体抗体是由妊娠、前期输血或外源性凝集素交叉反应所产生而不是免疫性溶血所致。即使证实存在温抗体，也不能确定发生溶血，因为1/10,000的健康献血者该试验可阳性。

一旦通过抗人球蛋白试验明确为自身免疫性溶血性贫血，应进一步鉴别温抗体型溶血性贫血和冷凝集素病，同时也应明确引起温抗体型溶血性贫血的机制。通过观察直接抗人球蛋白的反应类型可做出判断。有三种可能的类型：

抗IgG阳性而抗C3为阴性。这种类型在特发性AIHA和药物相关的或甲基多巴相关的AIHA中较常见，一般为温抗体溶血性贫血。

抗IgG与抗C3反应均呈阳性。这种类型在系统性红斑狼疮（SLE）和特发性AIHA患者中较常见，一般为温抗体性溶血性贫血，且在与药物相关的病例中较罕见。

抗C3阳性而抗IgG为阴性。这种类型发生于冷凝集素病（其抗体通常为IgM)。其也可发生于温抗体型溶血性贫血，此时IgG抗体亲和力较低，多见于一些药物相关性的病例及PCH中。

其他试验也可提示AIHA的病因，但往往是非特异性的。在未经加热血液的冷凝集素病中，外周血涂片可见红细胞聚集，且自动血细胞计数常出现因红细胞聚集所致的平均红细胞体积增加及假性血红蛋白减少，此时若用手温热试管后重新计数可发现数值明显接近正常。温抗体型溶血性贫血与冷凝集素病的鉴别常可通过不同温度下直接抗人球蛋白试验阳性加以判断；温度≥37°C时试验阳性，提示温抗体型溶血性贫血，而温度较低时试验阳性则提示冷凝集素病。

By permission of the publisher.From Tefferi A, Li C.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.

如果怀疑阵发性冷性血红蛋白尿（PCH），应进行Donath-Landsteiner试验，其对诊断PCH有特异性。试验中，将患者的血清与正常RBC在4°C孵育30分钟以确保补体固定，然后将其温热至体温。试验中若出现红细胞溶血则提示PCH。由于PCH抗体在低温下可修复补体，所以直接抗球蛋白（直接Coombs）试验对C3呈阳性，对IgG呈阴性。但是，PCH中存在的抗体是针对P抗原的IgG。