CML慢性期一线治疗之争：TKI，一代还是二代？

CP CML初始治疗使用伊马替尼

作为首个TKI，伊马替尼较传统治疗可以显著提高CCyR率，也降低了进展到急变期或加速期的风险，超过10年随访的研究也证实了93%的患者可以获得MMR，63%的患者获得MR4.5，并且OS率高达83.3%，具有显著的长期疗效。

虽然二代TKI提高了至缓解时间和缓解深度，但它们从未在PFS或OS优于伊马替尼，例如尼洛替尼VS伊马替尼的OS为92% VS 92%，达沙替尼VS伊马替尼的OS则为91% VS 90%。并且根据疾病风险分层也未证实尼洛替尼和伊马替尼有生存差异。

此外，虽然大剂量尼洛替尼（400mg QD）的OS和PFS有优势，但这一剂量下也出现了无法耐受的心血管毒性，因此仅适用于加速期CML。

与尼洛替尼类似，BFORE研究中博舒替尼较伊马替尼在EFS无差异，OS率也接近（94.5%和94.6%）。

除了未改善OS，二代TKI较伊马替尼的毒性也更高。所有TKI都可导致血细胞减少和胃肠道不良反应，但在临床实践中伊马替尼多为轻度且可控，而新的TKI则会带来更多了早期和晚期严重不良事件以及≥3级不良事件，从而导致治疗中断。

另外，二代TKI可明显增加血管闭塞事件(vaso-occlusive events , VOEs)风险。一项分析了>3000例患者的META分析发现，二代TKI的血管闭塞事件为5.8%，伊马替尼仅有1%，其中尼洛替尼和达沙替尼的VOE显著高于伊马替尼，优势比(OR)分别为3.45和3.86。

最后，选择一线治疗策略时还应考虑治疗本身的医疗花费和治疗不良反应的花费，以及监测需要的费用。美国和日本的成本-效益分析模型认为，初始治疗伊马替尼治疗的费用低于二代TKI，即使考虑了2年DMR时停药的因素。

总的来说，虽然维持深度和长期分子学缓解仍是CML治疗的目标，但CML治疗的最终目标应是帮助患者生活的更久且更好。对于这一目标，伊马替尼在足够长的随访中都证实了可以带来长期生存，同时其耐受性也优于二代TKI。

此外，伊马替尼的可及性也高于二代TKI，虽然获得无治疗缓解的患者更少，但伊马替尼较二代TKI的花费也更低。

当然不可否认，二代TKI仍是进展后或无法耐受伊马替尼患者非常有效的二线治疗方案，几乎半数的患者可以达到完全细胞学缓解。