经典总结：脑梗死的ICD

TOAST 大动脉粥样硬化型，包括血栓形成和未特指的闭塞或狭窄，可分类于 I63.0 、I63.2 、I63.3 或 I63.5。脑栓塞栓子来源可分为心源性、非心源 性和来源不明性三种类型。TOAST 心源性栓塞型是 最常见的脑栓塞类型，分类于 I63.1 或 I63.4 。TOAST 小动脉闭塞型又称腔隙性脑梗死。临床医师诊断腔隙性脑梗死，实际上已经写明了责任血管是脑穿通支动脉，病因是 TOAST 小动脉闭塞型，不管责任血管还是病因在 ICD-10 中均分类于其他， 所以应分类于 I63.8。非脓性的大脑静脉血栓形成 引起的脑梗死在 TOAST 分型中分类于其他，但在ICD-10 有独立的亚目，分类于 I63.6 。TOAST 不明原因型包括经全面检查未发现病因，辅助检查不完全或存在两种或多种病因，不能确诊的，均分类于I63.9[1]。急性脑梗死的 TOAST 分型与 ICD-10 的病因分类有一定的对应关系，见表 1。

案例分析

案例分析1

患者男，44 岁，因“左侧肢体无力3 天”入院。头颅 MRI+MRA：右侧放射冠-基底节区间斑片状稍长 T1 长T2 信号影，弥散受限。

诊断意见：

1.右侧放射冠-基底节区急性期脑梗死；

2. 头颅 MRA 未见异常征象。血管彩超：左侧颈动脉内中膜增厚。右侧颈动脉与双侧椎动脉未见异常声像。出院主要诊断：脑梗死。

编码分析：

患者发病 3 天，在脑梗死急性期内，头颅 MRI 弥散受限，报告为急性期脑梗死，故应分类于 I63 类目。查看病程记录，定位右侧大脑半球，TOAST 分型为小动脉闭塞型，结合头颅 MRI 影像学描述病灶为斑片状，血管彩超和头颅 MRA 未见明显的大动脉病变， 小动脉闭塞型脑梗死又称腔隙性脑梗死，即医师认为该患者为急性腔隙性脑梗死，责任血管是右侧大脑半球的脑穿通支动脉，故应分类于 I63.8。如果不理解临床医师诊断的小动脉闭塞型脑梗死的内涵，该病例容易被错编码至残余类目 I63.9。

案例分享2

患者女，78 岁，因“突发意识障碍2 小时 40 分”入院。头颅 CT：1.双侧基底节区及右侧放射冠腔隙性脑梗死。2.双侧大脑中动脉征。入院行全脑血管造影术+左侧颈内动脉C7 段支架取栓术。

出院诊断：

1.脑梗死；2.心房颤动。

编码分析：

患者发病 2 小时 40 分，在急性期内，应分类于 I63 类目。查看手术记录：“造影示左侧颈内动脉 C7 段及其远端血管未见显影，考虑栓塞可能性大。把微导丝和微导管送至左侧大脑中动脉 M1 段，微导管造影见大脑中动脉 M2 段以远显影。支架完全退出后见一暗红色血栓附于支架上。”通过手术记录可知，栓子位于责任血管左侧颈内动脉 C7 段至大脑中动脉 M1 段，即入脑前动脉和大脑动脉同时受累，患者有心房颤动，起病急骤，发展迅速， 考虑病因分型为栓塞，故应同时分类于 I63.1 和I63.4。若不认真阅读手术记录容易发生以下错误：一是可能直接编码至残余类目 I63.9；二是没有留意医师已经做了病因分型是栓塞，错编至 I63.0和I63.3；三是未留意责任血管同时包括左侧颈内动脉和大脑中动脉而导致漏编 I63.4。

案例分享3

患者女，62 岁，因“头晕、左侧肢体无力 3.5 小时”入院。头颅 MRI：右侧额顶颞叶、岛叶、右侧基底节区见多发斑片状 DWI 呈高信号， ADC 图为低信号。

诊断意见：

考虑右侧额顶颞叶、岛叶及右侧基底节区多发脑梗死(急性期)。入院行全脑血管造影术+右侧大脑中动脉 M2 段支架取栓术。出院主要诊断：多发脑梗死。

编码分析：

患者发病 3.5 小时，处于急性期内，头颅 MRI 进一步证实，应分类于 I63 类目。依据病程：定位右侧大脑中动脉，定性：TOAST 分型大动脉粥样硬化型。查看手术记录：“右侧大脑中动脉 M2 段闭塞，全脑粥样硬化改变。支架完全退出后可见一暗红色血栓附于支架上，复查造影见右侧大脑中动脉 M2 段血流恢复通畅。”手术记录进一步明确定位为右侧大脑中动脉 M2 段。TOAST 分型大动脉粥样硬化型脑梗死，包括血栓形成和未特指的闭塞或狭窄，手术记录中写明可见一暗红色血栓附于支架上，故可进一步判断病因为血栓形成，应分类于 I63.3。该病例容易忽略已经明确有血栓取出而误解病因为血管闭塞而被错编至 I63.5。

案例分享4：

患者男，69 岁，因“失语、右侧肢体无力 3 天”入院。头颅 MRI：左侧基底节、放射冠及半卵圆中心见多发小片状、斑点状稍长 T1 稍长 T2 信号，DWI 显示弥散受限呈高信号，ADC 图为低信号。

诊断意见：

左侧基底节、放射冠及半卵圆中心多发脑梗死(急性期)。DSA 示：右侧颈内动脉起始部狭窄约 95%，左侧颈内动脉起始部闭塞， 右椎动脉开口狭窄 95%，余脑动脉粥样硬化改变。出院诊断：1.脑梗死；2.动脉粥样硬化(左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉起始部、右侧椎动脉重度狭窄)。

编码分析：

发病时间 3 天，处于急性期， 头颅 MRI 进一步证实，故分类于 I63 类目。查看病程，医师定位左侧颈内动脉，故脑梗死和左侧颈内动脉闭塞合并编码为 I63.2，右侧颈内动脉起始部、右侧椎动脉重度狭窄分类于 I65.3(多个和双侧入脑前动脉的闭塞和狭窄)，再附加编码 I65.2(颈动脉闭塞和狭窄)和 I65.0(椎动脉闭塞和狭窄)进一步说明。该病例容易有以下两个错误：一是未认真阅读医师病程分析，主要诊断未合并编码而直接分类于残余类目 I63.9；二是认为脑梗死和左侧颈内动脉闭塞合并编码为 I63.2 了，右侧颈内动脉起始部重度狭窄 I65.2 可以不编码，因为 I65 类目下写明不包括当引起脑梗死时(I63.-)。此处应该理解为 左侧颈内动脉闭塞引起了脑梗死，所以应该合并编码为 I63.2，不能再另外编码左侧颈内动脉闭塞至I65.2。但是该患者同时有右侧颈内动脉起始部重度狭窄，并且未引起脑梗死，所以该诊断应分类于I65.2，此码容易被漏编。

案例分享5

患者女，37 岁，因“头部胀痛 3 月， 记忆力下降 1 月”入院。头颅 MRI：双侧枕叶皮质区内见带状、斑片状、蚓状稍长 T1 稍长 T2 信号影，DWI可见轻度弥散受限呈稍高信号，相应 ADC 呈稍低信号。诊断意见：双枕叶异常信号，考虑急性-亚急性脑梗死病灶。DSA 示：直窦、右侧横窦、乙状窦显影欠佳，考虑血栓形成。

出院诊断：

1.颅内静脉窦血栓形成；2.脑梗死。

编码分析：

患者出现神经功能缺损症状的时间可能是因为颅内静脉窦血栓形成，所以主诉时间并不能判断脑梗死分期。头颅MRI 示DWI弥散受限，考虑急性-亚急性脑梗死病灶，故分类于I63 类目。DSA 提示脑梗死责任血管位于直窦、右侧横窦、乙状窦，病因为血栓形成，故应分类于 I63.6(大脑血栓形成引起的脑梗死，非生脓性)。颅内静脉窦血栓形成分类于 I67.6(颅内静脉系统的非生脓性血栓形成)，核对卷一，不包括当引起脑梗死时(I63.6)， 故该病例颅内静脉窦血栓形成、脑梗死应合并编码， 主要编码为 I63.6。该病例易犯错误有：一是病因未弄清，容易直接编码至 I63.9；二是容易忽略核对卷一，而错编为 I67.6和I63.6。

讨论

1.脑梗死编码流程

脑梗死是18 个重点病种之一，每年出院病案数量巨大，正确分类对提高住院病案首页质量十分重要。本文以临床常见病例为实例，临床医师诊断书写不规范的现象仍普遍存在，如果编码员仅看出院诊断极易错编和漏编。要准确分类，首先要明确脑梗的分期诊断，处于急性期则分类于I63 类目，非急性期则分类于 I69.3，可以通过发病时间和头颅 MRI 来判断分期；然后判断脑梗死的责任血管，需查看病程记录中医师对定位诊断的分析，查看相关的辅助检查，如 CTA 等进一步确认病变血管。做了手术的还应查看手术记录确定责任血管；最后，确定脑梗死的病因分型，应查看病程中医师对定性诊断的分析，做了手术的，医师会在手术记录中分析脑梗死的病因。神经内科医师最常用的是 TOAST病因分型，与 ICD-10 病因分类有一定的对应关系，编码员应掌握这种对应关系，并精准的查看病案相关材料，准确的完成疾病分类。

2. 提高编码正确率

编码员层面：编码员不仅要提高专业技能，掌握 ICD-10 的编码规则， 还要主动打破学科壁垒，不断学习临床知识，建立与临床医师双向沟通机制，一方面更加了解疾病的性质和医师的诊断内涵，正确疾病分类；另一方面应作为 ICD-10的传播者，让临床医师了解 ICD-10， 引导其进行规范的诊断及病历书写，在病案中充分提供正确编码的依据。

医院层面 ： 一方面医院应该保证编码员的岗位配置，保证其有充足的时间阅读病案和与临床医师交流，高质量地完成疾病分类工作。另一方面， 医院也应该构建编码员与临床医师的沟通平台，比如将病案科轮转纳入进修医师、规培医师、研究生及实习医师的规范化培训管理中，为编码员提供充足的时间及平台与临床医师沟通。针对某些编码员和医师间存在明显认知差异的病种，病案科可以组织以提高编码准确性为核心的多学科协作模式，组建病案-临床-相关辅助检查科室的多向学科交流， 编码员向临床学习医学知识，临床医师向编码员学习疾病分类知识，从而提高编码的正确性和效率。而多学科交流需耗费大量时间和精力，在繁重的工作中编码员和医师都缺乏积极性，医院可以把这种以病案的为核心的多学科协作模式，纳入医院多学科诊疗管理规范里，通过激励和补偿机制，鼓励和促进编码员与临床之间的沟通。

参考文献

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[4] 饶明俐.《中国脑血管病防治指南》摘要(三)[J].中风与 神经疾病杂志,2006,23(1):4-8.

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文章来源：中国病案，作者：周 琴、何治琛、封 浑、陈燕清、廖 静、谭玲玲、张文欣（广西壮族自治区人民医院），版权归原作者所有，仅供参考学习，如有侵权请联系删除，谢谢！返回搜狐，查看更多