王伟教授团队：拿什么拯救你，髂内动脉

非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创【问术ASK病例专栏】，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。 今天小编就为大家分享由中南大学湘雅医院血管外科王伟教授团队带来的病例分享。欢迎大家阅读分享、交流探讨！

病情介绍 患者：男 年龄：64岁 主诉：体检发现腹主动脉瘤一周 查体：腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁无静脉曲张，无手术疤痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murpphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部可扪及搏动性肿块，约5*4cm大小，搏动频率与脉率一致，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，约4次/分。双侧股动脉、足背动脉均可扪及。 既往病史：既往高血压病史10余年，未服用药物治疗。吸烟50年，平均每日一包，未戒烟。 术前影像学资料：术前CTA显示腹主动脉囊状扩张，较宽处约46mm，伴大量附壁血栓，呈偏心性分布，右侧髂总动脉呈类似改变，较宽处约41mm，伴大量附壁血栓，左侧髂总动脉瘤样扩张，最大直径20mm，伴大量附壁血栓。右侧髂内动脉局部增宽，最大直径约18mm，伴少量附壁血栓。 术者：王伟、欧阳洋、杨璞、蔡舟 指导医生：黄建华 撰写作者：蔡舟

术前影像学诊断结果：腹主动脉瘤，双侧髂总动脉瘤伴附壁血栓形成。左侧髂总动脉瘤样扩张。

病例特点 1. 中老年男性，无明显临床症状 2. 体检发现腹主动脉瘤一周 3. 腹部可扪及搏动性肿块，约5*4cm大小，搏动频率与脉率一致 4. 腹主动脉囊状扩张，较宽处约46mm，伴大量附壁血栓，呈偏心性分布，右侧髂总动脉呈类似改变，较宽处约41mm，伴大量附壁血栓，左侧髂总动脉瘤样扩张，最大直径20mm，伴大量附壁血栓。右侧髂内动脉局部增宽，最大直径约18mm，伴少量附壁血栓。

治疗方案及制定策略 1.拟定以腔内治疗首选： 患者长期抽烟，肺功能差，开放手术耐受性差 患者要求保留髂内动脉，右侧髂内动脉瘤样扩张无法保留，左侧髂总动脉瘤累及髂内动脉，左侧髂内动脉开口处钙化斑块，开放手术保留髂内动脉困难 患者要求腔内治疗 2.腔内治疗策略： 针对本例病例特点，患者主要治疗点为右侧髂总动脉瘤，无明显锚定区，腹主动脉瘤样扩张，5cm以下的腹主动脉瘤合并髂动脉瘤，当髂动脉瘤有手术指征时，必须同时处理腹主动脉瘤。 采取自制IBD的方式重建髂内动脉 使用戈尔外周动脉支架作为延长段覆盖扭曲髂外动脉

拟使用的手术器械及耗材 美敦力主体 25-13-170；髂腿16-13-95；髂腿16-13-120 戈尔Viabahn 7-50mm用于缝制分支 BD LifeStream球扩覆膜 8-58mm用于桥接 肱动脉入路 Cook长鞘 7F-90cm Merit 125cm的MPA管，雅培supercore导丝 0.035-300cm 肝素（术中用）

手术过程 1. 病人体位：仰卧位 2. 入路选择：双侧股动脉，逆向入路 3. 术前造影：腹主动脉肾动脉下方直径20.8mm，瘤颈长度21mm，瘤颈少许钙化，无明显扭曲，瘤壁大量钙化斑块，双侧髂总动脉瘤，右侧髂内动脉瘤。腹腔干，肠系膜下动脉及双动脉显影良好。 4. 术中特别要求：股动脉穿刺鞘植入成功后，0.5mg/kg普通肝素静脉注射。

5. 手术过程： ①全身麻醉，麻醉成功后穿刺双侧股动脉，预置血管缝合器后植入8F血管鞘，普通肝素静脉使用 ②穿刺肱动脉，导丝导管配合送到腹主动脉后，导入6F长鞘备用。 ③使用自制IBD支架保留左侧髂内：选用美敦力16-13-124mm髂腿，放出输送鞘后在一侧开窗+标记缝合一段7-25mm戈尔覆膜支架作为分支。 ④从左侧股动脉入路送入导丝及黄金标记导管，至肾动脉平面造影显示：瘤颈约2cm，瘤体约5cm，双侧髂总动脉及右侧髂内动脉均瘤样扩张，左侧髂内动脉起始部狭窄。 ⑤导丝导管配合翻山进入右侧髂内动脉，造影确认后使用2枚可控弹簧圈对髂内动脉进行栓塞。 ⑥右侧股动脉入路导入美敦力主体 25-13-170mm，定位于肾动脉下缘，短腿端对左侧。再从左侧股动脉入路超选进入支架主体内，导入美敦力髂腿16-16-93mm，重叠3cm释放。 ⑦释放右侧主体支架，因右侧髂外动脉扭曲明显，使用戈尔13-13-100将右侧髂动脉支架延长至髂外动脉，重叠4cm。 ⑧将自制IBD支架重新装入美敦力腹主动脉主体输送器内，从左侧导入支架，重新调整角度，确保分支对准左侧髂内动脉。 ⑨交换超硬super core导丝后，髂内动脉起始部予以4mm球囊预扩，再予以6mm球囊扩张，导入BD公司LifeStream支架8*58mm。 ⑩使用顺应性球囊依次扩张锚定区，支架接腿部位及支架尾端。最后造影：腹主动脉支架定位准确，瘤腔隔绝满意无内漏，双肾动脉及左侧髂内动脉显影良好。

随访及术后医嘱 ①术后用药：阿司匹林 100mg QD ②术后三月随访：腹主动脉隔绝满意无内漏，左侧髂内动脉通畅。

手术背景 1、在腹主动脉瘤或者髂动脉瘤腔内治疗中，由于技术及器材的限制，很多时候只能被迫牺牲掉髂内动脉； 2、髂内动脉闭塞后最常见的并发症是臀肌跛行，发生率在16%~55%，排第 2 位的是性功能不全，发生率约为 17%。研究证明：在双侧髂内动脉栓塞后可能出现阴茎压力减小；同时存在增加因血管因素而导致勃起障碍的可能，目前报告比例高达 53%； 3、中国一项覆盖了11个主要城市（北京、上海、沈阳、大连、武汉、杭州、 南京、广州、深圳、西安、长春）医院就诊ED患者的调查研究也证实了ED在40岁及以上男性群体中发病率高达40.2%。 4、目前保留髂内动脉的方法包括：开放手术重建髂内动脉，髂内动脉烟囱技术，IBD支架及自制IBD支架。开放手术创伤大，通畅髂内动脉主干非常短，在髂内动脉开口合并钙化及狭窄的情况下，保留髂内动脉存在一定的困难。目前市面上的IBD支架费用比较高，采用自制IBD支架可以大大的降低费用。

本例手术的体会 1、使用自制IBD支架保留髂内动脉的方法是可行的 2、LifeStream球扩覆膜支架定位准确，髂内动脉主干很短时，有明显优势 3、LifeStream球扩覆膜支架后扩可以对抗狭窄的髂内动脉起始部，有较好的安全性。 4、使用戈尔覆膜支架延长髂外动脉可以对抗髂外动脉的过渡扭曲及导丝造成的血管迂曲。

建华教授点评 本例为壮年男性患者，腹主动脉瘤合并双侧髂总动脉瘤及右侧髂内动脉瘤。患者要求腔内治疗，并要求保留一侧髂内动脉。当时我院尚未引进IBD成品支架。为了解决这一难题，王伟教授手术团队开动脑筋，自制IBD，保留左侧髂内动脉，巧妙地在左侧准备植入的美敦力的髂支上开窗，并缝制短段Viabahn小支架，作为突出髂内分支开口。利用LifeStream支架“定位准确”性能，远端位于左髂内动脉之主干，近端桥接在髂内缝制的开口上。经过球囊扩张，贴附紧密，滴血不漏。远端髂内动脉十分通畅，即时效果满意，追踪近一年仍然通畅。 本方法自行缝制IBD，解决了保留髂内动脉的难题。LifeStream支架，定位准确，显影良好，可以推荐作为保留髂内动脉的方法之一。