WHO 宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）：问与答

世界卫生组织（WHO）和联合国人类生殖特别规划处（HRP）于 2021 年 7 月 6 日发布了第二版的《宫颈癌前病变筛查和治疗指南》2021 | WHO 宫颈癌前病变筛查和治疗指南（第二版）解读。

该指南旨在帮助各国在宫颈癌筛查和治疗方面取得更快、更公平的进展。指南包括 WHO 推荐的宫颈癌筛查方法的一些重要转变，总共包括 23 项建议和 7 项良好的实践声明。

为进一步促进对指南的理解和应用，WHO 同时发布了指南的问与答。利用 15 个问题对指南进行了深入的剖析。

1. 当使用 「 筛查和治疗 」 方案时的建议是什么？

A. HPV 初筛阳性，在宫颈上涂抹醋酸时未见病变，但转化区（TZ）不完全可见时的建议？（3 型 TZ）

当 TZ 位于宫颈管内而不完全可见时（2 型或 3 型转化区），应转诊患者进行阴道镜检查并进一步评估。

接受消融治疗的指征：

不怀疑侵袭性癌症或腺体疾病（即腺癌或原位腺癌，AIS）。

TZ 完全可见，整个病灶可见，且不延伸到宫颈管内。

病变为 1 型转化区。

当患者不适合消融治疗且无法进行阴道镜检查时的处理：

干预措施可能受到可行性、培训、项目质量保证和资源的限制。在缺乏某些基础设施的情况下，例如阴道镜、大的转化区的环形切除术（LLETZ）或安全的手术环境，可以在精心选择的情况下考虑桥接策略，以扩大获得治疗的机会，而不是不提供治疗。

例如，对于精心选择的小的 2 型 TZ（探针尖端能够实现鳞柱交界上皮的完全消融 —— 也就是说，它可以达到 TZ 的全部范围、深度和上限区），消融可能是一种选择。

B. 醋酸染色后肉眼观察（VIA）作为初筛试验，未见病变，但 TZ 不完全可见的建议？（3 型 TZ）

如上所述，在 VIA 筛查阳性后，需要评估是否适合消融治疗。当 TZ 位于宫颈内而不完全可见时（2 型或 3 型转化区），应转诊患者进行阴道镜检查和进一步评估。

2. 当使用 「 筛选-分流-治疗 」 方案时的建议是什么？

A. HPV 初筛阳性，VIA 分流试验未见病变，但 TZ 不完全可见？（3 型 TZ）

同上所述。无论是筛查还是分流，当 TZ 不完全可见时，应将患者转诊进行阴道镜检查并进一步评估。

如果初筛测试是 VIA 而不是 HPV，也同样适用，由于是 3 型 TZ，VIA 测试是不确定。

3. 上述问题的答案在感染了 HIV 的女性（WLHIV）中会有所不同吗？

没有不同 —— 基于现有的证据。

4. 鉴于 WLHIV 中致癌 HPV 感染的高风险，她们更倾向于持续感染和发展为癌前病变，以及治疗后癌前病变的持续存在和复发率较高，为什么对这一类女性 WHO 推荐 「 筛查-分流-治疗 」 方法而不是 「 筛查和治疗 」 方法？

使用 HPV 作为初筛的 「 筛查和治疗 」 将使提供者有机会在可见病变形成之前治疗 「HPV 阳性/VIA 阴性 」 的女性（预防性热消融）并降低癌前病变的风险。

对 WLHIV 推荐 「 筛查-分流-治疗 」 而不是 「 筛查和治疗 」 的决定是基于多种因素的平衡。对于 WLHIV，「 筛查-分流-治疗 」 和 「 筛查和治疗 」 在预防宫颈癌和挽救生命方面是相似的（分别减少约 64% 和 68%）。

然而，使用 「 筛查-分流-治疗 」 方法时，可以减少接受癌前病变治疗和早产女性的人数：在 100 000 名女性的一生中，癌前病变治疗减少了约 30 万次。此外，根据一般人群的数据，「 筛查-分流-治疗 」 具有与 「 筛查和治疗 」 相似的性价比。

对于 HPV 阳性和 VIA 检测阴性的 WLHIV 应每年进行一次随访。

5. 我们有一个基于 VIA 的筛选系统。我们应该停止它还是使用 VIA 在 HPV 后进行分流？

应快速进行转变，以 HPV DNA 检测取代 VIA 检测作为预防宫颈癌的初筛方法。与基于 VIA 的筛查相比，基于 HPV DNA 的筛查可以更好的降低宫颈癌发病率和死亡率，并且更具成本效益。

HPV DNA 初筛时需要的筛查访问次数更少，并在一般人群和 WLHIV 中均可产生更少的癌前病变治疗事件和相关危害。

6. 各国为制定具有成本效益的方案而考虑的 HPV 检测价格是多少？

通过建模工作证明了基于 HPV 的筛查方案与基于 VIA 或细胞学的筛查方案的成本效益。在建模中，HPV 检测价格仅为 8.15 美元，如果包括额外费用时（例如样品运送和运输、实验室工作人员时间、实验室用品、一般管理和管理费用），则为 15.09 美元。

这为各国在与测试提供者讨论考虑阈值价格时提供了指导，以便制定具有成本效益的方案来预防宫颈癌。

7. HPV 检测中假阳性和假阴性的可能性有多大？

证据审查发现，与 VIA 或细胞学相比，使用基于 HPV 的检测具有更高的敏感度和特异度。

例如，HPV 的近似敏感度和特异度分别为 98% 和 85%；而 VIA 筛查分别为 60% 和 79%，细胞学筛查（LSIL）分别为 70% 和 96%。

这意味着在 CIN2+发病率为 2% 的一般人群中，使用 HPV 筛查会错误地识别出 15 名 CIN2+的女性（假阳性），但不会遗漏任何女性（假阴性）。

当使用 VIA 筛查时，有 21 名女性会被错误地识别为 CIN2+，并且会遗漏 1 名。

而使用细胞学时，4 个会被错误识别，1 个会被遗漏。

总之，虽然这些诊断准确度数字很重要，但 WHO 的建议考虑了不同策略对宫颈癌和死亡率、筛查间隔和其他因素（如能力、成本和卫生提供者和患者的接受程度）的长期影响。总体而言，HPV DNA 检测优于其他筛查策略。

8. HPV 检测呈阳性后，我们应该何时进行分流治疗？

在 「 筛查和治疗 」 方案中单独使用 HPV 检测与在 「 筛查-分流-治疗 」 方案中使用 HPV 检测进行分流相似；它分别使宫颈癌减少了 46% 和 45%，死亡率减少了 51% 和 49%。

当使用 HPV 后进行分流时，癌前病变治疗的次数减少了一半。单独使用 HPV 检测和使用 HPV 进行分流的成本相似。其原因是尽管单独使用 HPV 的治疗费用更高，分流治疗的费用更少，但分流时的额外检测成本更高。

选择 「 筛查和治疗 」 方案与 「 筛查-分流-治疗 」 方案（例如使用 VIA 作为 HPV DNA 检测后的分流）将取决于实际情况：与不使用分流时的更多治疗相比，卫生保健系统提供分流测试的能力、获得服务的机会、艾滋病毒流行率（建议分流）、治疗无病变妇女的可接受性。

9. 如果只治疗 HPV DNA 阳性和 VIA 阳性的女性，我们是否会错过可能有潜在病变的女性？

我们不会错过 HPV DNA 检测阳性和 VIA 检测阴性的女性。DNA 检测无法告知细胞转化的情况。HPV DNA 仅告知感染的存在。

DNA 检测呈阳性的一般人群中的女性将每 2 年进行一次随访。DNA 检测呈阳性的 WLHIV 者应每年进行一次随访。这将使提供者能够及时检测任何转变以进行治疗。

10. 对所有 HPV 阳性的女性进行治疗是否合乎伦理？如果宫颈上没有可见的病变，我们如何知道治疗的区域？

消融治疗是合乎伦理的，因为患者的 HPV DNA 检测呈阳性，就意味着她感染了 HPV。热消融和冷冻疗法的探头覆盖了子宫颈的 TZ，因此即使是不可见的病变也会被覆盖和治疗。

在人群水平上，治疗 HPV 阳性女性的消融术的益处大于这种治疗的预期不良反应。

11. 有哪些可用的 HPV 检测？

WHO 通过资格预审（PQ）程序评估了商用 HPV 检测，并定期更新通过资格预审的 HPV 检测清单。可以在 WHO 资格预审的体外诊断产品清单中找到资格预审的 HPV 检测。

还有 WHO 2020 年发布的用于筛查和治疗宫颈癌预防癌前病变的医疗器械的技术指南和规范以及 2019 年 Unitaid 制定的《宫颈癌 — 宫颈癌二级预防的癌前病变筛查和治疗技术》的文件。

12、如何推进 HPV 自我采样？如何保证此类样本采集的质量？

每个国家都必须制定适当且经过调整的社交媒体活动，以促进女性的筛查和自我抽样选择。

HPV 自我采样相当于医疗提供者的收集 —— 在调查中的可接受性高。

越来越多的制造商提供自采样商品以及 HPV DNA 测试。最好使用制造商推荐的方法。

13. 如果女性检测出 HPV 阳性，是否应该通知其伴侣？

这将由患者来决定，而且永远不应该是强制性的。不通知男性性伴侣不存在伦理问题，因为目前对于无症状（即尖锐湿疣或癌症）HPV 感染者，还没有批准的治疗方法。

但是，在自愿披露的情况下，重要的是要知道：

不可能知道何时发生的感染。它可能是在生命的早期与任何其他性伴侣获得的。

几乎所有性活跃的人都会在他们生命的某个阶段受到感染。

大多数男性不会出现 HPV 感染的症状，通常感染会自行消失。

女性传染给男性的概率远低于男性传染给女性的概率。

阴茎癌、口腔癌和肛门癌很少见，它们取决于个人的性行为。例如，与仅进行阴道性交的男性相比，男男性行为者的肛门癌更常见。

对于女性性伴侣，应建议她们在 30 或 25 岁（取决于 HIV 感染状况）时前往预防服务机构进行筛查，且与其伴侣的筛查结果无关。

为 9 至 14 岁的女孩接种高危型 HPV 疫苗是保护妇女免受这种感染的最佳方法。在女孩中实现高疫苗接种覆盖率（>80%）可降低男孩感染 HPV 的风险。

14. 我们是否应该在性传播感染（STI）诊所就诊的女性中进行 HPV 检测？

是的，如果他们年满 30 岁且 HIV 检测呈阴性。

是的，如果感染 HIV 的女性年龄在 25 岁及以上。

15. 如果还有其他 STI，是否应该继续热消融？

没有已知的禁忌证。但是，必须为其他 STI 提供足够的治疗。

策划：mango

题图来源：站酷海洛

参考文献：

WHO 官网：https://www.who.int/news/item/06-07-2021-q-and-a-screening-and-treatment-cervical-pre-cancer-lesions-for-cervical-cancer-prevention