发热、颈部淋巴结大，只想到 EB 病毒感染就错了！

对儿科医生来说，患儿「发热、淋巴结肿大」是临床诊疗过程中的常见情况之一，虽是简单的临床表现，有时细究起病因却并不寻常。

颈部淋巴结肿大半月余

患儿，男，9 岁，主因「颈部淋巴结肿大半月余，发热 6 天，周身皮疹 5 天」入院。

现病史：半月余前，发现患儿颈部淋巴结肿大，当地医院完善颈部淋巴结超声，诊断「颈部淋巴结炎」，口服抗生素（具体药物不详）10 余天，淋巴结肿大无明显好转。6 天前患儿出现发热，热峰 39.3 ℃，伴周身皮疹，为求进一步诊断来诊。

查体：生命体征平稳，一般状态可，皮肤黏膜无黄染，无皮疹，双侧颈部可触及肿大淋巴结，大者约 1 × 1 厘米，质软，无触痛，活动度可，与周围组织无黏连。咽充血，扁桃体 II 度肿大，无分泌物。双肺听诊呼吸音粗，未及明显啰音。心音有力，律齐。腹部平坦，全服柔软，肝脾肋下未及，腹部未触及包块，肠鸣音正常。

患儿存在发热、皮疹表现，亦有淋巴结肿大，因此首先想到的是有无 EB 病毒感染。因此入院诊断：颈部淋巴结肿大原因待查：EB 病毒感染？

EB 病毒感染？

入院后辅助检查：

1. 血常规

图源：作者提供

2. 肝功、肾功及心肌酶

图源：作者提供

3. 免疫球蛋白及补体

图源：作者提供

4. EB 病毒相关抗体及 EB-DNA 定量阴性。

5. 淋巴结超声

图源：作者提供

结合患儿病史、临床表现及辅助检查，未发现 EB 病毒感染证据，建议完善淋巴结活检病理检查，结果如下。修正诊断为亚急性坏死性淋巴结炎。后续口服泼尼松治疗，电话随访，未再复发。

图源：作者提供

亚急性坏死性淋巴结炎

亚急性坏死性淋巴结炎，或称组织细胞坏死性淋巴结炎，1972 年首先由日本的藤本吉秀和菊池昌弘发现。又称菊池病。本病病因尚不明确[1]。

1. 病因与发病机制

病因不明，是一种炎性免疫反应非肿瘤性淋巴结肿大性疾病。但临床表现、病程和组织学改变，提示该病涉及 T 细胞和组织细胞对感染因子的免疫应答。现有多种诱发因素，例如 EB 病毒、人疱疹病毒 6 型、HIV、细小病毒 B19、副黏液病毒等。

细胞毒性 CD8 阳性 T 细胞介导的细胞凋亡是细胞破坏的主要机制。也有研究显示，该病的性别和年龄易感因素以及组织学特征与 系统性红斑狼疮相同。

本病好发于年长儿，男性较多，好发于冬季，儿童发展成为自身免疫综合征的风险高于成人[2,3] 。

2. 临床表现

临床经过呈急性或者亚急性，多数病例发病前 5~7 天有咽炎、腮腺炎、咽结合膜等症状。临床特点如下[4]：

（1）高热，热型不定，热程长，可持续长达 1 个月。

（2）淋巴结肿大，以颈部为主，可累及全身浅表及深部淋巴结，通常仅有轻度增大，一般质硬、光滑、边界清楚且能活动，淋巴结肿大常伴有钝痛或急性疼痛，一般持续 1~3 个月。

（3）部分患者肝、脾轻度肿大，伴不定型皮疹、关节痛。

（4）白细胞减少，且中性粒细胞分类比例及绝对值多有下降。

（5）淋巴结活检为诊断本病的主要依据。病理表现为淋巴细胞变性、坏死，部分细胞母细胞化，组织细胞增生但无中性粒细胞浸润。组织病理可分为三个阶段特点：增殖期、坏死期和黄色瘤期，三种不同病理特征，可出现在同一淋巴结中。

国外一项对于 244 例该病的回顾性研究显示，最常见的症状及体征如下：淋巴结肿大（100%）、发热（35%）、皮疹（10%）、关节炎（7%）、乏力（7%）肝脾大（3%）[5]。

3. 实验室检查

尽管报道显示最多的患儿有白细胞减少，但大多数患者白细胞计数正常，异型淋巴可见于约 25% 患儿，血沉大多正常，也可以有肝酶升高。骨髓检查最常见为巨噬细胞增多。

4. 诊断与鉴别诊断

对于患儿出现发热、淋巴结肿大，无明确病因者，应想到本病可能，需要完善EB 病毒、巨细胞病毒、弓形虫等相关血清学检查。淋巴结活检对于明确诊断，减少不必要检查，缩短治疗时间有重要意义。

5. 治疗与预后

本病无确切有效治疗，可应用肾上腺皮质激素。淋巴结活检虽为有创检查，但是病理活检，对于早期诊断及治疗有十分重要意义。本病为自限性疾病，病情较长者约 1 ～ 4 个月，预后多良好，可有复发，必要时长期随访人[6]。

参考文献

[1] Han HJ，Lim GY，Yeo DM，et al.Kikuchis disease in children：clinical manifestations and Imaging features[J].J Korean Med Sci，2009，24（6）：1105-1109.

[2] Hudnall SD, Chen T, Amr S, et al. Detection of human herpesvirus DNA in Kikuchi-Fujimoto disease and reactive lymphoid hyperplasia. Int J Clin Exp Pathol 2008; 1:362.

[3] Yen A, Fearneyhough P, Raimer SS, Hudnall SD. EBV-associated Kikuchi's histiocytic necrotizing lymphadenitis with cutaneous manifestations. J Am Acad Dermatol 1997; 36:342.

[4] 胡亚美，江载芳 . 诸福棠实用儿科学（下册）[M]. 第 7 版 . 北京：人民卫生 出版社，2002：1835.

[5] Kucukardali Y, Solmazgul E, Kunter E, et al. Kikuchi-Fujimoto Disease: analysis of 244 cases. Clin Rheumatol 2007; 26:50.

[6] arappil A, Rifaath AA, Doi SA, et al. Pyrexia of unknown origin: Kikuchi-Fujimoto disease. Clin Infect Dis 2004; 39:138.

策划：春花

本文首发于丁香园旗下专业平台：儿科时间