智慧医保（院级）综合管理平台解决方案

2021年11月，国家医疗保障局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。而随着医保支付方式改革的推进，医疗机构的医疗行为逐渐改变，医保领域“重点关注”的违规行为也从过度医疗转换为高靠分组（高套分值）、低标准收治住院、分解住院等。《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》、《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》等文件的发布，对医疗机构医保基金使用效率提出了挑战。本文对金豆公司智慧医保（院级）综合管理平台解决方案进行了详细介绍，以期助力医院抓住DRG/DIP支付方式改革机遇，合理、合规使用医保基金，实现高质量发展。

智慧医保（院级）综合管理平台解决方案涉及医生助手、病案和清单质控系统、医保智能审核系统、DRG/DIP运营分析系统、DRG/DIP绩效评价系统、医院运营诊断分析服务等产品。

院长/副院长可通过DRG/DIP运营分析系统全面及时地掌握医院运营情况，配套“医院运营诊断分析服务”制定管理目标，解决关键问题，提升医院精细化管理水平。

临床医师可通过应用医生助手提高结算清单/病案首页质量，减少或避免违规医疗行为的发生；并结合控费目标，实现费用合理管控。

病案科/质控科可通过应用病案和清单质控系统全面提升病案首页数据质量，高效高质完成结算清单上报工作，降低医院医保亏损的风险。

医保科/物价科可通过医保智能审核系统提升医院合理控费能力，降低医保基金扣款。

医务科/绩效科可通过应用DRG/DIP绩效评价系统开展医院运营绩效管理，助力医院向“精益化内涵高质量发展”模式转型。

全国所有医疗机构可通过金豆医院运营诊断分析服务进行盈亏分析、入组分析、绩效分析等360度评估，达到科学制定院内管理目标的目的，挖掘出优势病种、调整劣势病种与问题病种，实现降本增效。

在DRG/DIP支付方式改革落地实施过程中，如何提升病案首页/结算清单质量、寻找优势病种、平衡病种盈亏与科学发展、做好医保事前、事中合规等成为医院关注的重点。

金豆智慧医保（院级）综合管理平台解决方案从医院需求出发，遵循医保局、卫健委相关标准要求，以信息化手段助力医疗机构医保合规，提升精细化管理水平，构建以“成本+质量”双管控为核心的管理模式，促进医院高质量发展。

（一）医生助手

医生助手服务于临床医生，旨在提高数据填写效率及准确率，辅助医生实现费用合理管控。一是事前质控，及时提醒临床医生，防止出现诊断、手术漏编/错编情况；二是对违规及异常医疗行为进行事前预警，包括主诊低码高编、手术高套等违规行为；三是对病例预分组及费用进行预警，提供地区均费、费用结构等关键指标，辅助临床医生实现合理控费。

PS：仅作参考，具体以实际情况为准

产品亮点：

1.同步医保卫健双重管理要求

规则知识库包括了病案首页填写规范、医保结算清单规范、HQMS规则、DRG分组规则、DIP病种规则和临床自定义规则。

2.违规事前预警

支持结合高套分值规则，检测是否存在主诊低码高编、手术高套的现象，可结合提示信息对编码选择的正确性进行二次核对。

3.辅助合理控费

实现病例预分组及地区均费、费用结构等，支持低倍率、正常倍率、高倍率病组费用查看功能，结合控费目标，辅助医生实现费用合理管控。

4.分组推荐

基于多年大量分组实践形成分组模型，可自动推荐分组、相应权重、标准费用及计算费用构成情况，提供轮询入组推荐、AI入组推荐、主诊断相关入组推荐。

（二）病案和清单质控系统

病案和清单质控系统可以灵活适配院内经办流程，还支持多部门协作，从而有效提升病案首页和医保结算清单质量，确保清单全量及时上传。一是支持病案/清单全流程管理，确保各环节符合相关标准要求；二是支持不同角色在病案/清单环节开展可配置的多轮人工审核，保证病案环节提升编码准确率，清单环节定位风险病案，提高医保基金拨付率；三是支持病案对账、清单对账，确保清单全量及时上传。

产品亮点：

1.病案/清单全流程管理

支持病案首页和结算清单的全流程管理，包括病案获取、病案审核、清单生成、清单审核、清单上报。

2.病案/清单审核流程可配置

灵活配置病案首页/结算清单人工审核方式，支持结算清单直接获取及自动生成方式，适配院内经办流程。

3.病案审核

支持问题病案快速定位筛查：包括诊断与手术一致性、手术操作漏填、诊疗信息填写规范、基本信息填写规范等。

4.清单审核

支持快速筛选入组异常病例、费用异常病例、风险类型病例，快速定位风险病例。

5.病案对账、清单对账

提供病案对账、清单对账功能，确保病案全量获取，清单全量及时上传。

（三）医保智能审核系统

医保智能审核系统旨在规范医保支付，对全过程进行实时审核，杜绝不符合医保政策的医嘱。一是全流程监管，实现事前违规提醒，事中违规监测，事后违规申诉；二是内设药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和诊疗规范等医学知识库规则库。

产品亮点：

1.核心知识库

以临床诊疗指南、临床合理用药等标准规范为基础，构建了强大的规则库、指标库、标准病种数据模式库等知识库群作为审核、提醒、校验的依据，实现政策不合规医嘱的在线提醒和临床不合理医嘱的在线校验。

2.事前违规提醒

①门急诊申请住院时提示分解入院或频繁就诊等疑似违规的行为；

②门诊处方、住院医嘱、预出院实时筛查出可疑违规项目后及时提醒医师/护士处理。

3.事中违规监测

从科室、医生、项目、规则多维度统计违规情况，帮助管理人员准确定位重点违规对象。

4.事后违规申诉

建立院内申诉流程，增加申诉成功率，同时减轻医保办工作人员的工作强度。

（四）DRG/DIP运营分析系统

DRG/DIP运营分析系统服务于医院管理者，可辅助其建立院内管理目标，赋能医院定位DRG/DIP运营问题，实现运营进展实时监测。一是根据院内历史数据计算指标值，对比行业标杆十分位情况，建立全院、临床科室、医生院内管理目标；二是基于院内管理目标，提供在院监测、事中运营分析及事后医保结算分析配套功能，定位优势/劣势病种、分析盈/亏病种组内差异、跟踪整改情况，为院内管理提供数据抓手。

产品亮点：

1.目标管理

基于本院历史数据，自动计算院内标杆值，定位重点管理病组，结合行业标杆分位值，建立院内管理目标。

2.医保盈亏分析

展示DRG/DIP支付方式下医院、科室、医生、疾病组盈亏情况，结合院内管理目标，层层下钻至病例及明细。

3.重点管理病组分析

结合病种四象限，定位重点管理病组，落地院内管理。从同病组不同科室预测盈亏、费用结构、病例类型等多维度分析病组盈亏，定位问题，为院内优化临床路径建立基础。

（五）DRG/DIP绩效评价系统

DRG/DIP绩效评价系统可协助医院建立临床专业、科室、医生绩效及安全方面的指标体系，助力医院提升医疗服务能力及精细化运营水平。一是对科室组、科室、医疗组、医生通过产能、效率、安全不同维度查看医院各层级的综合评价；二是从MDC、ADRG、DRG维度下的入组率、入组数、消耗指数等指标分析的病种绩效评价；三是对各专业科室疑难病例、外科专业能力的绩效评价；四是对科室、医生的DRG/DIP相关考核指标考核评分。

产品亮点：

1.多维度分析

可进行科室组、医疗组、科室、医生四级以及基于病种分组的绩效分析等多维度分析。

2.绩效评价

从MDC、ADRG、DRG维度下的入组率、入组数、消耗指数等指标分析的病种绩效评价以及对临床专业、科室、医生绩效进行多维度合理的绩效评价。

3.考核评分

对科室、医生的DRG/DIP相关考核指标的考核评分。

（六）医院运营诊断分析服务

医院运营诊断分析服务适用全国所有医疗机构，可以帮助医院进行盈亏分析、入组分析、绩效分析等360度评估，协助医院科学制定院内管理目标，挖掘优势病种、调整劣势病种与问题病种，实现降本增效。帮助医院精准定位学科发展瓶颈，适应DRG/DIP医保改革，提升其卫健国考排名，实现高质量发展。

产品亮点：

可解决医院7大痛点：

1.医院的同病组实际次均费用在区域内的综合排名

2.医院优势学科在区域内的综合排名

3.启动DRG/DIP后，医院哪些科室综合能力(CMI)靠前

4.医院病组亏损，亏在哪里

5.医院亏损的病组、同级别其他医院是否亏损

6.如果都亏损，本院和其他医院的差别在哪

7.亏损的病组能否找医保局协商增加病组的权重/分值

以承建的香港大学深圳医院项目为例，香港大学深圳医院作为DRG/DIP付费双运行的医院，金豆公司为其搭建了医生助手系统、病案质控系统、DRG绩效评价系统、DIP医保监控系统。其中医生助手系统和病案质控系统融入了DRG、DIP预分组功能，在保证病案质量的同时对病例进行模拟预分组，且结果推送至医生端，形成闭环操作。

医生助手“手把手”教临床医生填写规范，及时提示和指出错误信息，可帮助医生提高结算清单/病案首次入组正确率；病案质控系统可协助病案科、临床科室等多部门完成病案质控的业务协作，并提供多维度统计报告为院内管理者提供病案数据的参考；DIP医保监控系统以住院临床数据和医保结算大数据为基础，主动抓取相关数据源，采用人工智能和神经网络技术引擎产品对在院患者进行全流程病种预测和费用监管；DRG绩效评价系统通过采集出院归档病案数据，进行数据测算，生成各项DRG绩效指标，利用可视化图表结合方式，形成全方位多维度的DRG绩效评价，结合系统标杆值和指标评分设定，按月度、季度、年度生成全院科室和医生绩效考核评分数据，为院内决策提供数据支撑。

2014年，被评为武汉东湖高新区“3551光谷人才计划”创业人才单位。

2017年，获得年度医疗大数据类-中国医疗大数据与人工智能产业优秀实践案例荣誉。

2018 年，作为全国首家DRG大数据企业上榜“胡润百强”榜，成为2018中国最具投资价值新星企业百强榜湖北50强企业。

2018年，成立了“医保与社保大数据研究基地”。

2019年12月，被评为湖北省医保监管合作先进单位。

2019年，被授予2019未来医疗100强“中国榜病案质控TOP5”。

2020年7月，成功入选武汉市大数据企业名单。

2020年10月，入选湖北政府采购信息技术行业服务质量20强。

2021年11月，被评定为湖北省第五批支柱产业细分领域隐形冠军示范企业 。

2021年12月，荣获本年度德勤光谷高科技高成长20强、中国50强。

2021年由人民日报社健康客户端联合人民日报社健康时报举办的“多层次医疗保障优秀案例征集评选”活动，“三明医改”案例具有一定的代表性并得到了各业界资深专家的高度认可。

2022年1月，入选2021-2022年度武汉市优秀高新技术企业。

2022年5月，入选湖北省2022-2023年度上市后备“金种子”企业。

2022年被授予“湖北省信创工委会会员单位”。

2022年荣登“2022年度武汉市人工智能新锐企业TOP50榜”。

2023年2月，蝉联“光谷20强”荣誉称号。

2023年入选“2022年中国智慧病案10强企业榜单”。

2023年入选2023年未来医疗100强榜单等等。

金豆医疗数据科技有限公司（简称“金豆公司”）秉承着“数字科技改善人民生活”的使命，致力于构建“医保-医院-患者-药企”四方共赢的健保体系，综合应用5G、大数据、人工智能等技术，融合医保支付业务，承建了四大国家级平台，十三个省级/副省级平台，九十余个地市级平台，并承接了医保领域三个国家级重点科研项目，为“三医联动”改革提供了全面的顶层设计，以及信息化技术和服务支撑。截止目前，公司总计已服务120余个省、地市级区域，覆盖约4.7亿人口，服务了近两千家二级以上医院与120万医务工作者。