成都市医疗保障局关于五部门联合印发《成都市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》的政策解读

一、两险合并实施的目的意义

一是提升基金共济能力。两险合并实施后，生育保险基金将并入职工基本医疗保险基金，增强基金共济能力，提高生育保险制度保障能力，确保生育保险制度可持续、健康发展。

二是降低经办管理成本。两险合并实施后，将实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体，切实提高经办服务效率，降低制度运行成本，减少参保单位的事务性工作，方便群众办事。

三是保障职工社会保险待遇。通过进一步完善生育保险政策，统一参保范围、规范待遇标准、优化管理资源、促进医疗服务行为规范，逐步提升生育保险待遇保障水平。

二、两险合并实施政策要点

（一）明确参保主体为用人单位

用人单位在参加我市职工基本医疗保险的同时，应当同步为其在职职工参加生育保险，在职职工个人不缴纳生育保险费。以个体身份参加职工基本医疗保险的，不参加生育保险。

（二）明确两项保险统一经办管理

一是统一基金管理。《实施办法》明确规定将生育保险基金并入职工基本医疗保险统筹基金，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。二是统一经办和信息管理。统一经办管理工作，统一信息系统。严格执行社保基金财务制度，执行统一的定点医疗机构管理，统一的药目录品、诊疗项目和服务设施范围。

（三）规范调整生育保险待遇

一是新增产前检查费待遇。按照国家和省“推动住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费”的要求，《实施办法》新增了产前检查费待遇，明确参保女职工在办理生育登记后，发生的产前门诊常规检查费，实行定额支付。

二是提高男职工配偶生育医疗费补贴标准。为保障制度公平性，《实施办法》提高了男职工配偶生育医疗费和产前检查费支付标准，将以前按女职工生育医疗费50%支付的标准提高到100%。

三是统一待遇享受条件。女职工或男职工的配偶生育、施行计划生育手术时，用人单位需为其连续不间断足额缴纳生育保险费满12个月，生育保险待遇方由职工基本医疗保险支付。

四是明确待遇计发期限。明确生育保险待遇计发标准按照《女职工劳动保护特别规定》（中华人民共和国国务院第619号令）规定的期限执行。

五是提高部分计划生育医疗费待遇。根据四川省医疗保障局、四川省财政厅、四川省卫生健康委员会三部门下发的《关于调整四川省计划生育免费技术服务例平包干结算标准的通知》（川医保规〔2019〕2号），提高了部分计划生育医疗费支付标准。

三、政策衔接

一是明确两险合并实施前，已参加我市生育保险的女职工或参加生育保险男职工的配偶发生的生育保险待遇，支付起始时间继续按原规定执行。

二是明确两险合并实施前，已经参加生育保险并处于缴费状态的个体人员，可自愿继续参加生育保险，按实施办法规定标准享受生育保险待遇。

三是国家机关、事业单位、企业内部人员因工作调动，或企业成建制转移，跨统筹地区就业的，职工生育保险转入前、后缴费时间连续计算。

四是军队转业、复员军人随用人单位初次参加我市生育保险、职工基本医疗保险的，以及参加我市城乡居民基本医疗保险的大学生，毕业当年随用人单位初次参加我市生育保险、职工基本医疗保险的，其生育保险待遇享受不受需连续不间断足额缴费满12个月的限制。

五是原只参加职工基本医疗保险的1—4级工伤人员、1—6级军残无单位人员，继续按原相应规定参加社会保险。

四、有关要求

一是明确申领生育保险待遇时限要求。享受生育保险待遇的人员，应在出院或门诊施行计划手术之日起12个月内，由用人单位向参保关系所属医疗保险经办机构申请生育保险待遇。

二是明确夫妻双方均符合生育保险待遇支付条件的，由女方申请生育保险待遇，夫妻双方不重复享受生育保险待遇。