病案首页与医保结算清单的差别，这篇文章说清楚了！

最近在审核病案首页的过程中发现了个别临床医生把病案首页当成医保清单在填写，而忽略了之前反复强调的病案首页填写规范的要求，最明显问题的就是主要诊断选择的错误，这个问题大家应该也见到过，往往出现在DRG/DIP付费方式改革的初期。

这个情况出现的原因是医保和病案培训不够，没有把清单和首页的区别让临床弄清楚搞明白。临床医生以为他们填的病案首页“只传不填”地直接上传医保局进行付费了，其实他们不知道，在上传之前清单之前，医保办都要对清单进行审核和调整，而这部分调整也有填写的规范。

那么临床医生到底怎么填写，这个答案很简单，临床医生一定要弄清楚你填写的到底是什么？面对的是病案首页，所以填写一定是按照卫健的填写规范进行的，这点毫无疑问。为什么病案首页不能直接上传到医保局进行付费，这是因为医保付费清单和病案首页压根就不是一套东西，这期内容告诉大家这其中的差异。

住院病案首页

从字面意思来看就是病案资料的第一页，是整本病案资料的浓缩和汇总，是医疗机构进行住院病案登记、国际疾病分类、应备各项检查以及院内管理时的重要数据来源，目前全国范围内统一使用的是国家卫健委发布的2011版住院病案首页，要求各级医院都要在住院病案首页记录病人的基本情况、住院医疗及诊断情况、住院医疗经费情况等信息。

医疗保障基金结算清单

医疗保障基金结算清单（简称“医保结算清单”）是指医保定点医疗机构在开展住院、门诊慢特病等医疗服务后，向医保部门申请费用结算时提交的数据清单。DRG/DIP医保支付方式改革在全国范围内开展，医保结算清单的上报情况就非常关键。

病案首页和医保结算清单的关系

正是因为患者就医的大多数数据都是通过病案首页的填写而产生，所以病案首页就成为了医保经办工作办理相关业务的重要依据。

医保结算清单本身不是通过主动地数据填报而产生数据，而是从病案首页和其他地方抓取数据汇总形成，所以，可以说医保结算清单是大部分数据源于病案首页，但是这两者存在着一定的区别的，这就是为什么不能把首页直接上传到医保局进行付费，而是要通过生成医保结算清单来进行这部分工作的原因，所以就不要用清单的规则来填写首页了，否则医院的数据就会混乱不堪，无法发挥病案首页的功能。之前写过一篇关于病案首页填写规范的文章，挂在第二篇链接里，感兴趣的老师可以再看看，内容比较多，建议收藏，否则用的时候就找不到了。

病案首页与结算清单的区别

对于医保支付来讲，DRG/DIP的数据来源只有一个，那就是医保结算清单，虽然病案首页上的数据大部分可以为DRG/DIP提供需要，但是很难满足医保审核及费用结算的要求。虽然医保结算清单和病案首页有相似之处，以至于许多人在理解和使用时容易出错，但两者却存在着“五大差异，（这部分内容是别的老师总结好的，总结地很全面，我就照搬了）：

医疗保障基金结算清单与住院病案首页的差别

（一）目的和作用

住院病案首页：侧重于提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。

医疗保障基金结算清单：侧重于医保结算管理，是参保患者就诊后，定点医疗机构向医保经办管理部门申请医保费用结算时所需提交的数据清单，是开展医保大数据统计分析的重要工具。

（二）设计思路

住院病案首页：遵循“可及性、科学性、客观性、便捷性”原则。

医疗保障基金结算清单：遵循“适用性、一致性、规范性”原则。

（三）项目设计方面

住院病案首页：麻醉分级；手术级别；切口等级/切口愈合类别；死亡患者尸检；随诊、随诊期限；药物过敏；质控医师、质控护士 ……

医疗保障基金结算清单：新生儿入院类型；住院医疗类型(住院、日间手术);治疗类别(西医、中医、中西医)；诊断代码计数；手术及操作代码计数；医保支付方式(按项目、单病种、按病种分值、疾病诊断相关分组、按床日、按人头、其他)等。

（四）填写说明

住院病案首页：使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM3;主要诊断突出疾病难易程度；全部诊断都要填写。

医疗保障基金结算清单：使用医保版ICD-10和医保版ICD-9-CM3;主要诊断突出来院原因及医疗资源消耗；没有影响本次主要诊断疾病和并发症的诊疗、没有医疗资源消耗的诊断不能填。

（五）主管部门以及上报平台

住院病案首页：上报卫健委、目的是为了绩效考核；国家卫健委推行全国统一的疾病分类编码和医学名词术语集。

医疗保障基金结算清单：上报医保局、目的是为了医保结算；国家医保局推行全国统一的15个医保编码标准。

两者主要区别总结

1、显然在目的和作用、设计思路、项目设计、填写说明、主管单位及上报平台等五方面病案首页和医保结算清单都存在着较大的差异。

2、病案首页上的付费信息并不能满足DRG/DIP医保付费方式的功能，所以在设计医保结算清单时，汇总了三个方面的费用信息：

（1）、借鉴了部分病案首页的基本信息板块及诊疗信息板块，这里的病案首页包括国家版及地方版的病案首页；

（2）、借鉴了国家财政部2019版的医疗收费票据；

（3）、结合了国家异地就医结算单和各地区医保结算单。

结合这三种数据，让医保结算清单的医疗费用的说明能力得到了补充。

对于医保结算清单及病案首页的差异，我们要清楚地认识到：“清单不是首页，清单源于首页，清单区别于首页。”

主要诊断的选择差异

虽然病案首页和清单有很多相同的数据项，但是由于使用的目的和管理部门的不同，因此在填写规范方面也有不同。这点尤其体现在主要诊断的选择差异上。

我们知道不管是DRG还是DIP，决定其分组结果和分值的关键数据就是主要诊断，主要诊断选择的不同会影响从医保基金获得拨付的多少，所以说近几年病案首页数据的重要性随着医保支付方式的改革而不断被提及。可是临床医生就更加懵了，本来卫健的主诊选择都搞得不太清楚，这会儿又出来了个医保清单的主要诊断选择规则，昨天的文章也写了，面对DRG/DIP付费，不要给临床过多的施压，让临床干自己该干的事，规范诊疗，救死扶伤，而不是从患者入院就开始搞“精算”。

对于主要诊断的选择，我不打算再细讲，要不篇幅过长，影响大家阅读。之前我分了好几期讲医保结算清单的主要诊断选择规则，一会儿也挂在链接底下，大家有时间了再看。简单说一下这两者在主要诊断选择上的区别：

临床上对主要诊断的定义：经医疗机构诊治确定的，导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。简而言之，主要诊断的选择，一般是选择本次住院所要解决的主要问题，一般通过患者的主诉可以推出主要诊断。病案首页主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大；消耗医疗资源最多；住院时间最长的疾病。

病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了这三个“最”，但当中的顺序并不相同。在病案首页中，首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单中，强调的是“消耗医疗资源最多”。

通常情况下来讲，对患者健康危害最大的疾病与消耗医疗资源最多的两项是成正相关的。但在有些情况下，对医疗资源消耗最大的与对患者危害最大的并不是同一个疾病。所以在调整医保结算清单时，若是遇到这种情况，应当格外注意，要选择消耗医疗资源最多的作为主要诊断。因为从临床角度来讲，当患者病情非常严重时，所消耗的医疗资源反而可能会变少。所以医保结算清单中，重点突出对医疗资源的消耗。

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