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原创 尹顺雄 医学界神经病学频道 湘雅医院神经内科与医学界神经病学频道合力打造的“聚精会神”专栏,以临床实用为基础,帮助大家更好地学习。解剖是神经定位诊断的基础,它最能体现神经科的特点,但神经解剖内容繁多,且十分复杂,导致许多医生不能轻易掌握,是每个初学者的“痛”。 那有没有简单的方法掌握呢?还真有!不信,我们来看看脑干综合征中的延髓综合征。 首先,我们需了解临床上最常见的延髓综合征包括两个,即延髓背外侧综合征,又称Wallenberg syndrome;延髓内侧综合征,又称Dejerine syndrome。 【记忆诀窍:洼地(W,D)——低-脑干最低→延髓】 其次,我们需掌握一些重要的“共性”和“个性”的知识,即有些结构贯穿脑干全程,有些结构仅出现在脑干的某个层面。1 共性:即贯穿脑干全程的结构 ▎贯穿脑干的传导束 ▎贯穿脑干的颅神经核:三叉神经核(包括三叉N中脑核、三叉N感觉主核、三叉N脊束核)。2个性:即仅出现在延髓层面的结构 ▎神经核:第IX、X、XI、Ⅻ对脑神经核及传导深感觉的薄束核、楔束核。 ▎小脑下脚(又称绳状体)。 然后,我们直接上口诀。 最后,我们通过两个病例来巩固以上知识病例1 患者男性,62岁,因突发头晕伴左肢及右侧面部麻木1天入院。患者入院前1天无明显诱因突然出现头晕,伴视物旋转、左侧肢体、右侧面部麻木,行走不稳、似脚踩棉花感、声音嘶哑、吞咽困难、饮水咳呛、恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,上述症状进行加重。无意识障碍、大小便失禁、四肢抽搐、头痛、耳鸣、耳痛。 ▎既往:有“高血压病”病史。 ▎神经系统查体:血压 176/88mmHg。神清,构音障碍,双瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,双眼球各方向运动到位,无震颤及复视,双侧额纹对称;双侧鼻唇沟对称,口角不歪,伸舌居中,软腭上抬力弱,咽反射消失,吞饮水试验(+);左侧肌力4级,双侧肢体肌张力增高,右侧指鼻试验、轮替动作及跟膝胫试验不稳,右侧面部、左侧肢体浅感觉减弱;双侧腱反射(++);双下肢病理征(-)。 ▎初步定位: ①头晕伴视物旋转、恶心、呕吐→前庭神经核损害Ⅷ。 ②左肢及右侧面部麻木,查体右侧面部、左侧肢体浅感觉减弱→交叉性感觉障碍(右侧三叉神经脊束核损害+脊髓丘脑侧束损害)三叉/交叉。 ③行走不稳、似脚踩棉花感,查体右侧指鼻试验、轮替动作及跟膝胫试验不稳→右侧共济失调(右侧绳状体,小脑下脚)、脊髓小脑束、部分小脑半球损害(小脑)。 ④声音嘶哑、吞咽困难、饮水咳呛,查体软腭上抬力弱,咽反射消失,吞饮水试验(+)→真性球麻痹(疑核及舌咽、迷走神经损害)Ⅸ、Ⅹ。 综上所述存在8、9、10、小交叉损害,考虑右侧延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome )。 头颅 MRI 示延髓急性脑梗死。 ▎最后定位:右侧延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome)。 病例2 患者,男性,55岁,以“突发左肢无力2天”入院。患者入院前2天无明显诱因突然出现左侧肢体无力,行走不稳,伴头晕,无恶心、呕吐,无视物成双、饮水呛咳等。 ▎既往:有“高血压病、糖尿病”病史。个人史:有吸烟史,否认饮酒。 ▎神经系统查体:神清语利,双侧鼻唇沟对称,伸舌右偏,余颅神经(-);右侧肢体肌力5级,左侧肢体肌力2级,四肢肌张力正常;左下肢触觉及运动觉减退;指鼻试验及跟膝胫试验左侧稳准,右侧查体无法配合;左侧Babinski征(+)。 ▎初步定位: ①左侧肢体无力,且查体左侧肢体肌力2级,左侧Babinski征(+),提示右侧锥体束受损。 ②头晕、行走不稳,提示前庭-脑干-小脑系统受累可能。 ③伸舌右偏,但双侧鼻唇沟对称,提示右侧舌下神经核及其神经纤维受累→最关键的定位信息,直接定位在延髓。 ④左下肢触觉及运动觉减退,提示内侧丘系损害。 综上所述存在舌下神经交叉瘫+内侧丘系损害,头晕、行走不稳考虑后循环缺血所致。故考虑延髓内侧综合征(Dejerine syndrome); 完善头颅MRI提示右侧延髓腹内侧梗死。 ▎最后定位:延髓内侧综合征(Dejerine syndrome)。 这个知识点洋洋洒洒写了这么多,现在我们来总结一下 ①延髓综合征就包括“洼地”(W,D:Wallenberg综合征、Dejerine综合征)两大综合征。 ②Wallenberg综合征的知识点即是“8、9、10、小交叉:Ⅷ、 Ⅸ、Ⅹ,小脑,交感,交叉性/三叉”或“前共交火球:前面有辆公交车起火了,形成一团火球”。 ③Dejerine综合征的知识点即是“舌下神经交叉瘫+内(内侧丘系)”。 看完最后这个总结,是否有四两拨千斤的感觉?希望这篇文章对您有所帮助。 本文来源:医学界神经病学频道 本文作者:永州市中心医院神经内科 尹顺雄 原标题:《逢考必有的延髓综合征,轻松记忆的方法来了》 阅读原文 |
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