单侧双通道脊柱内镜技术治疗单节段胸椎黄韧带骨化症

正　文

胸椎黄韧带骨化症 （thoracic ossification of ligamentum flavum，TOLF）是胸椎黄韧带纤维组织转变为骨性组织的病理性异位骨化过程，发生率往往随年龄增长而增加[1-3]。TOLF绝大多数发生在下位胸椎，与该节段脊柱活动度大，并且缺乏来自胸腔的支持有关[2, 4]。TOLF往往伴随胸椎管狭窄及胸脊髓病，临床表现多样，症状通常较重，保守治疗一般无效，早期彻底减压是治疗关键，一旦确诊需及早手术切除骨化黄韧带[3-5]。然而，TOLF治疗风险极大，稍有不慎可能造成终身残疾，即使手术成功，各类术后并发症通常也难以避免[4-6]。胸椎后路椎板切除椎管减压术是治疗TOLF的标准术式[7]，但术中处理脊髓受压最严重部位时仍有脊髓损伤风险[8]，而且术中不可避免会破坏对肌肉韧带复合体及关节突关节，对患者术后康复有一定影响[9]。

近年来，脊柱内镜蓬勃发展，临床也将其用于TOLF的治疗。其中单通道脊柱内镜属于同轴脊柱内镜技术，操作视野受限，同时由于使用环锯等器械，增加了硬膜和脊髓损伤风险，而且学习曲线较长[10]。显微镜手术治疗TOLF效果相对明确，但是显微镜设备价格昂贵，基层医院普及相对困难[11]。单侧双通道脊柱内镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）技术是近年新兴的脊柱微创技术，与单通道脊柱内镜以及显微镜技术相比，具有操作空间更大、学习曲线较短、易于普及等优势[12]，但其用于治疗TOLF 的报道较少，手术方法、安全性和临床疗效有待明确。2020年8月—2021年12月，我们应用UBE技术治疗11例单节段TOLF患者，获得较好疗效。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1 一般资料

纳入标准：① CT及MRI检查诊断为单节段TOLF，脊髓受压；② 存在明显神经压迫症状，并且症状、体征与影像学检查结果相符；③ 年龄 18～80岁；④ 患者知情本研究并签署知情同意书。

排除标准：① 患肿瘤、严重器质性疾病等无法耐受手术；② 存在脊柱不稳或畸形，需开放手术及内固定；③ 合并胸椎后纵韧带骨化、胸椎间盘突出等其他胸椎疾病；④ 重要脏器功能较差；⑤ 无法配合管理和随访；⑥ 胸椎二次手术。

本组男6例，女5例；年龄49～72岁，平均58.2岁。责任节段：T6、7 1 例，T7、8 1例，T8、9 2例，T9、10 2 例，T10、11 2 例，T11、12 3 例。影像学检查示骨化部位位于左侧4例、右侧3例、双侧4例。主要临床症状为胸背痛或下肢痛，伴下肢麻木、乏力。术前胸背痛及下肢痛疼痛视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）、日本骨科协会（JOA）评分见表1。病程2～28个月，中位病程17个月。

1.2 手术方法

插管全身麻醉下，患者取俯卧位，垫合适体位垫。C臂X线机侧位透视确定目标椎间隙与地面垂直。根据术前图像确定黄韧带骨化位置（即目标靶点）在矢状位上与椎体及椎间隙的关系，经正位透视确认。术者为右利手，选择远端作为操作通道，近端作为观察通道。先建立操作通道，作8 mm长纵切口；后建立观察通道，作5 mm长纵切口；两切口间距2.5～3.0 cm；套管尖端交汇于椎板棘突交界处表面，透视确认套管位置。

应用交换棒原理快速建立第1视野，进行水介质镜下操作，应用90° 射频刀头于骨膜下剥离椎板及棘突基底部。术中保持出水通畅，必要时可加用半套管，根据视野需要旋转关节镜光缆来调整30° 视向角方向，而镜把方向保持不变。先用4 mm磨钻头于椎板棘突交界部磨出1个凹陷，以刚好容纳磨钻头为准，底部不能磨穿；将磨钻头置于凹陷内，正、侧位透视确认位置作为标记点。然后，以此标记点用动力磨钻向头尾侧和外侧逐层磨除骨质，根据磨钻头的直径镜下测量椎板磨除范围，磨除外侧时注意避免过多破坏关节突，头端椎板磨除至正常椎板即黄韧带头端起点处，尾端至正常黄韧带处或黄韧带止点处。进一步磨除棘突基底部、对侧内层椎板及关节突内侧缘部分，操作过程中保证不能有向下压力。将骨窗结构充分磨除后，应用磨钻对骨化黄韧带部位进行横向操作磨至菲薄。沿头端或尾端经正常黄韧带深面用神经探钩进行分离并预止血后，椎板钳逐步去除骨化周围黄韧带，神经探钩向上提拉骨化黄韧带，使其被抬起或松动，充分游离后整块或分块去除。如骨化黄韧带与硬膜粘连严重或存在硬膜骨化，不必强行完全去除，将其磨至菲薄，使硬膜充分漂浮即可。两侧关节突如有增生内聚，磨钻磨薄后可以用超薄椎板钳进一步减压。最后，探查椎管内减压情况，充分止血，直视下将引流管放置于椎板平面以上位置，退出内镜，缝合切口。见图1。

图 1UBE 技术治疗TOLF操作示意图

a. 手术切口及操作通道；b、c. 操作套管术中透视影像；d. 镜下显露椎板及棘突基底部；e.椎板凹陷；f、g. 再次透视确认磨钻位置正确；h. 磨除对侧椎板；i. 椎管减压完成及探查硬膜

1.3 术后处理及疗效评价指标

术后常规应用脱水、神经营养药物，24 h后拔除引流管并开始下床活动，佩戴腰围4周。

记录手术时间、术后住院时间以及术后并发症发生情况。术前及术后3 d行CT检查，测量冠状面椎管前后径，评价手术减压效果。术前及术后3 d、1个月、3个月、末次随访时，采用VAS评分评价胸背痛及下肢痛程度，ODI及JOA评分评价功能恢复情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经正态性检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示；VAS评分、ODI、JOA评分手术前后比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，不同时间点间比较采用 Bonferroni 法；冠状面椎管前后径手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2、结　果

本组手术均顺利完成，手术时间50～105 min，平均80.0 min；均无硬膜囊撕裂、脑脊液漏、脊髓神经损伤或感染等并发症发生。术后住院时间2～5 d，平均3.1 d。术后切口均Ⅰ期愈合。

术后患者均获随访，随访时间6～22个月，平均14.8个月。术后3 d CT测量示冠状面椎管前后径为（8.63±1.61）mm，较术前（3.67±1.37）mm增大，差异有统计学意义（t=−12.181，P