人工全髋关节置换术治疗 Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良的远期疗效

对于 CroweⅣ型 DDH 患者 THA 治疗后的远期疗效，Wang 等[2]及 Sun 等[3]报道平均 10 年随访患者髋关节 Harris 评分分别达 86.1、89.6 分，但目前10 年以上随访研究报道较少[10]。本组患者经平均15 年随访，Harris 评分达（82.1±9.3）分，与上述研究相比有一定差异，分析与随访时间更长、患者年龄相应更大，对髋关节功能有一定影响有关。以任何再手术为终点事件，本组假体生存率为 88.64%，高于既往文献报道的 Hartofilakidis C1 型（84%）和C2 型（60%）平均 15 年生存率[11]，分析差异发生主要有两方面原因：第一，本组主要采用非骨水泥型假体，而 Hartofilakidis 等[11]采用早期骨水泥型假体，后者耐磨损能力不足，也无法获得生物学固定。第二，本组患侧术后臼杯旋转中心与泪滴连线垂直距离与健侧差异无统计学意义，水平距离则明显减小，提示关节置换不仅恢复了相对正常的旋转中心高度，还通过内移臼杯增加了骨性覆盖，增强了臼杯初始稳定性和扩大了长期生物学固定面积。而既往已有研究证实，恢复相对正常的髋关节旋转中心有助于 DDH 患者获得良好术后功能和长期假体生存率[12]。

以假体无菌性松动为终点事件，本组假体生存率为 89.19%。Wang 等[2]的研究显示采用非骨水泥型假体 THA 联合股骨转子下短缩截骨术治疗Crowe Ⅳ型 DDH 患者，以任何原因再翻修为终点事件，平均随访 10 年的假体生存率高达 97.0%，Liu等[13]报道 10 年假体生存率为 91.3%，提示采用非骨水泥型假体置换恢复相对正常的旋转中心，联合股骨转子下短缩截骨术，可以获得较高假体生存率。

Crowe Ⅳ型高脱位髋关节置换术中重建相对正常的解剖学旋转中心后，必然会出现肢体过度延长和复位困难，通过股骨转子下短缩截骨术可避免肢体过度延长，减少了术后神经麻痹和肢体不等长发生风险[14-15]。此外，如果术前预计肢体延长超过 4 cm，术中显露髋臼前需先截断股骨，有利于将股骨近端推向前方，方便显露真臼。本组患者中股骨转子下短缩截骨术应用率达 42.2%（19/45），平均截骨长度为 25 mm，在既往文献报道的 24.6～40.0 mm 截骨长度范围[3-4, 16]；术后单侧置换患者肢体不等长也明显缩短。本组术后短缩截骨部位除 1 髋未愈合外，其余均顺利愈合，愈合率为 94.7%，也在既往文献报道的愈合率范围（86%～100%）之内[16-17]。影响截骨愈合的关键因素是股骨柄能否使截骨远、近端同时获得足够的抗旋转稳定性[18]。本组截骨不愈合患者为早期收治病例，术中出现截骨近端骨块劈裂，同时采用了广泛涂层的非组配式股骨柄，可能无法提供足够的截骨远、近端骨块抗旋转稳定性，经再次翻修更换股骨柄，同时用同种异体骨板在截骨远、近端环扎加强固定，增强截骨远、近端骨块稳定性后愈合。

本组术后关节脱位率为 4.4%，在既往文献报道Crowe Ⅳ型 DDH 患者 THA 术后脱位率范围（3.8%～15.0%）[2-4, 19]之内，但是高于初次 THA 的非DDH 患者，分析可能有以下原因：第一，Crowe Ⅳ型 DDH 术中通常需行大量软组织松解、广泛关节囊切除才能复位髋关节，降低了术后关节稳定性。第二，Crowe Ⅳ型 DDH 往往真臼发育不良、骨量不足，只能选择直径较小的臼杯（通常直径为44 mm）和股骨头假体，小头的“跳跃距离”较小，术后脱位概率更高。第三，Crowe Ⅳ型 DDH 患者通常合并脊柱-骨盆姿态不良和病变，骨盆通常前倾，有的甚至出现脊柱病变和僵直，坐位时髋关节代偿性过度屈曲，增加了前方撞击和后脱位风险，因此置换术中应适当增加臼杯前倾角。第四， Crowe Ⅳ型 DDH 髋关节周围外展肌等软组织袖套等发育异常，臀中肌肌力不足也增加了术后脱位风险。文献报道无假臼形成的高脱位髋关节、直径22 mm 的股骨头假体和高龄是 CroweⅣ型 DDH 患者术后髋关节脱位的危险因素[19]。

本组 17 髋（37.8%）发生术中骨折，高于既往文献报道的 5.2%～28.1% [16, 20]，可能与本研究纳入病例均为早期收治患者，THA 开展初期术者手术经验不足有关。此类患者由于股骨发育较差、髓腔窄小，呈烟囱型，常规非组配式假体难以获得与髓腔远、近端同时匹配，因此应尽量选择类似于 S-ROM组配式假体。除假体选择外，术中骨折的发生还与术中过度磨锉或者磨锉不足、未使用钢丝预环扎及暴力操作有关，因此术者需注意磨锉程度，尽量使用钢丝预环扎，轻柔操作[21]。

本组神经麻痹发生率为 2.2%，在文献报道的发生率范围（0.8%～13%）[22-23]之内。该并发症发生与过度肢体延长、不规范拉钩、手术入路、手术持续时间、术中暴力脱位或复位髋关节、骨水泥硬化过程中的热损伤或者硬化后压迫神经、血肿压迫和采用钢丝捆绑大转子时引起损伤等方面相关。我们的经验是如果预期肢体延长超过 4 cm，建议行股骨转子下短缩截骨术；如术中复位后发现神经张力较大，建议患者术后屈曲髋关节以减少股神经张力，屈曲膝关节以缓解坐骨神经张力。Eggli 等[23]认为肢体延长不是神经麻痹的主要原因，但肢体延长减少了神经外膜的横截面积，增加了筋膜内压力，影响了筋膜内血流，使神经更容易受到损伤。他们还发现术后出现神经麻痹的患者通常手术难度较大，神经损伤可能是由术中直接或间接创伤造成。

综上述，Crowe Ⅳ型 DDH 患者初次 THA 可获得满意的远期疗效及假体生存率，宜采用非骨水泥型假体，必要时可联合股骨转子下短缩截骨术。但是本研究为回顾性研究，存在一定偏倚和局限性；未排除既往有髋关节手术史患者，而既往髋关节手术可能改变局部解剖结构、形成瘢痕，进一步增加手术难度及术后并发症，临床疗效可能受影响；本组基于 X 线片测量双下肢长度，为绝对肢体不等长而不是功能性肢体不等长，此外使用泪滴连线作为参考衡量肢体不等长，但由于 Crowe Ⅳ型 DDH 患者坐骨结节和泪滴发育异常，准确识别有一定难度，影响了测量准确性。