连续性肾脏替代治疗（CRRT）标准操作规程

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连续性肾脏替代治疗（CRRT）标准操作规程

2023-09-16 15:12| 来源: 网络整理| 查看: 265

四、治疗时机

1.出现危及生命的容量负荷过多（如急性肺水肿）、电解质紊乱或酸碱失衡时，应立即进行 CRRT。

2.当患者治疗所需要的代谢及容量需求超过肾脏能力，考虑进行 CRRT。

3.对于重症 AKI 患者，根据 2012 年改善全球肾脏病预后组织（ KDIGO）指南的分期， AKI 进入 2 期时可考虑进行 CRRT 干预。

4.对于心脏术后合并容量负荷的 AKI 的患者，可考虑 CRRT 的早期干预。

五、治疗模式和处方

治疗模式选择

临床上应根据病情严重程度以及不同病因采取相应的CRRT 模式及设定参数。常用 CRRT 模式比较见下表。CVVHD，CVVHDF 及 CVVH 是 CRRT 最为常用的治疗方式， CVVHDF 和 CVVH 具有清除中大分子毒素、炎症因子和代谢产物的优势。但三种模式各具特色，均可作为重症 AKI 的治疗方式。SCUF主要用于清除过多液体为主的治疗，但对溶质清除能力极弱，常用于充血性心力衰竭患者的脱水治疗。

治疗剂量

应依据患者治疗需求和残存肾功能水平选择治疗剂量。推荐采用体重标化的流出液容积作为剂量单位[ml/(kg•h)］，治疗剂量建议为 20～25ml/(kg•h)，若采用前稀释治疗模式时，治疗剂量可增加 5%～10%。至少每 24h对 CRRT 的处方剂量和达成剂量，要求达成剂量至少大于 80%。当 CRRT 预计治疗时间不足 24h 时，需通过增加治疗剂量达到治疗目的。

滤过分数

滤过分数（filtration fraction， FF）是超滤量与经过滤器血浆流量的比值，一般要求控制在 25%～30%以内。对于 CVVH 和 CVVHDF 模式，置换液既可从血滤器前的动脉管路输入（前稀释），或从血滤器后的静脉管路输入（后稀释），也可从动脉管路和静脉管路同时输入（混合稀释）。前稀释有利于降低滤过分数从而延长滤器寿命，而后稀释则具有更高的溶质清除效率。

六、血管通路

临时导管：常用的有颈内、股静脉及锁骨下静脉双腔留置导管，右侧颈内静脉及股静脉插管均可作为首选。股静脉留置导管长度建议 20～25cm，右侧颈内静脉留置导管长度建议 12～15cm，左侧颈内静脉留置导管长度建议 15～20cm。置管时应严格无菌操作。提倡在超声引导下置管，可提高成功率和安全性。

带涤纶套长期导管：并不推荐常规使用，若预计治疗时间超过 3 周，可使用带涤纶套的长期导管，首选右侧颈内静脉。

不推荐采用动静脉内瘘或者人工血管作为 CRRT 的血管通路。

七、抗凝方法

治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择

CRRT的常用抗凝剂包括肝素、低分子肝素、枸橼酸、阿加曲班等，当抗凝剂均存在使用禁忌时，也可采用无抗凝剂的方式。对于不合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，推荐局部枸橼酸抗凝作为 CRRT 抗凝的首选方式，具有滤器管路寿命长、出血风险低等多方面的优势；而对于合并血栓栓塞疾病及其风险的患者，首选肝素类全身抗凝剂。

目前尚未有一种抗凝方式适合所有的 CRRT 治疗人群，应个体化的选择抗凝方式：

如果患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐 CRRT 抗凝药物选择如下：只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝。如果患者存在使用枸橼酸禁忌，建议使用普通肝素或者低分子肝素抗凝。

如果患者合并出血风险且未接受抗凝药物的治疗， CRRT 抗凝药物选择如下：只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝，而不是无抗凝剂方式。患者存在使用枸橼酸禁忌（动脉氧分压＜60mmHg 和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒、高钠血症）、且无严重肝功能衰竭的患者，建议使用阿加曲班。不建议使用局部肝素化（鱼精蛋白中和）的方式抗凝。对于合并肝素诱发血小板减少症（HIT）的患者，推荐停用所有的肝素类药物，并推荐使用阿加曲班或枸橼酸制剂，而不是其他抗凝药物或无抗凝剂方式。

抗凝方案

局部枸橼酸抗凝：4%的枸橼酸钠溶液及含 3%枸橼酸的血液保存液 A（ ACD-A）均可用于局部枸橼酸抗凝，其中以 4%的枸橼酸钠溶液较为常见。以 4%的枸橼酸钠溶液(ml/h)为例，常用处方常为血流速度（ ml/min）的 1.3 倍，维持体外循环中的枸橼酸浓度为 3～4mmol/L，滤器后的游离钙水平控制在 0.25～0.35mmol/L。静脉血游离钙应控制在 1.0～1.35mmol/L，在实际应用中需根据患者 CRRT 治疗前的基础游离钙水平进行调整。采用局部枸橼酸抗凝，为避免滤过分数过高，推荐采用 CVVHDF 及 CVVHD 的治疗模式。若采用 CVVH，应尽量保证滤过分数控制在 30%以内。采用局部枸橼酸抗凝时，常采用无钙置换液，需要在静脉端持续泵入钙剂（ 10%葡萄糖酸钙或者 10%氯化钙），主要根据置换液使用量调整钙剂的补入速度，从而维持体内钙的平衡。为提高局部枸橼酸抗凝的易操作性，也可采用含钙置换液（ 1.5mmol/L）进行简化的枸橼酸抗凝，一般不需要常规静脉端补钙。对于存在肝功能障碍、严重低氧血症、组织灌注差（乳酸大于 4mmol/L）及高钙血症的患者，应禁用局部枸橼酸抗凝。

普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量 1875～2500U（ 15～20mg），追加剂量 625～1250U/h（ 5～10mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；采用后稀释的患者，一般首剂量 2500～3750U（ 20～30mg），追加剂量 1000～1875U/h（ 8～15mg/h），静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前 30～

60min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。可从静脉端管路采血检测活化凝血时间（ ACT）评估抗凝治疗的有效性，控制 ACT 为正常值的 1.5～2 倍；从管路动脉端或患者静脉采血检测活化部分凝血活酶时间（ APTT），如 APTT 大于正常值的 1.5～2倍，提出抗凝剂使用过量，患者存在出现风险，需要适当减少普通肝素的追加剂量。

低分子肝素：不同低分子量肝素的成分分子量构成比、半衰期和生物活性方面均有较大差别，因此 CRRT 选择低分子肝素时，不同品牌抗凝效果存在差异。检测抗Ⅹa水平可反映低分子量肝素的疗效，一般控制 0.25～0.35IU/ml。一般给予 60～80IU/kg 静脉注射，每 4～6h 给予 30～40IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。

阿加曲班：一般 1～2μ g/（ kg· min）持续滤器前给药，也可给予一定的首剂量(250μ g/kg 左右），应依据患者凝血状态和血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。

无抗凝剂：治疗前给予 40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留灌注 20min 后，再给予生理盐水 500ml 冲洗；CRRT 治疗过程可每 60～120min 给予 200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。

抗凝治疗的监测和并发症处理>参照“ 血液净化的抗凝治疗” 内容。

八、血滤器选择

根据治疗方式选择血滤器，通常采用高生物相容性血滤器。

九、置换液

CRRT 为持续的 24 h 治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热源的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准：内毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜1× 10-6CFU/ml。目前国内使用的 CRRT 置换液主要包括以下三种：商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的 online 置换液及手工配制的置换液。推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。需要强调的是，手工配制置换液及置换液中添加药物时，必须在相对无菌的环境下进行无菌操作。如果患者在 CRRT 治疗过程中突然出现原因未明的寒战、抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑到置换液污染的可能，应立即更换置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。

表：不同置换液的比较

置换液的基本成分：置换液的电解质成分是影响 CRRT 治疗患者内环境的主要因素。为改善患者的内环境，置换液的溶质配方原则上要求与生理浓度相符。置换液中的溶质成分主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖。

钠：置换液中钠离子浓度波动较小，一般要求与生理浓度相似，在 135～145mmol/L 之间。然而，但患者合并严重高钠血症或者低钠血症的情况时，常需根据患者的血钠水平调整置换液中钠离子的浓度，避免血液中钠离子浓度快速波动对机体带来的损害。

钾：置换液中的钾离子浓度常根据治疗需求进行调整，置换液中钾离子水平一般控制在 0～6mmol/L 之间。但应注意的是，在使用较高或较低钾浓度置换液时，应严密监测钾离子水平，尽快使钾离子水平恢复到生理范围。

氯：氯离子在置换液中的浓度相对恒定，一般控制在 100～115mmol/L。

碱基：目前临床常用的置换液碱基主要包括碳酸氢盐及乳酸盐两类，由于乳酸在肝功能衰竭、循环衰竭及严重低氧血症时代谢不充分会对患者带来治疗风险，目前临床推荐采用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分。当采用枸橼酸抗凝时，枸橼酸则成为置换液的主要碱基成分，在体内可代谢成为碳酸氢盐。

钙：国内商品化置换液的钙离子浓度为 1.5mmol/L，手工配置的置换液的钙离子浓度波动在 1.25～1.75mol/L 之间。使用枸橼酸抗凝时可使用不含钙离子置换液，钙离子由单独的通道进行补充。

镁：置换液中镁的浓度一般控制在 0.5～0.75mmol/L。

磷：虽然目前国内使用的置换液中均不含磷，但 CRRT 治疗过程中出现的低磷血症的问题越来越引起重视，并有研究发现低磷血症与预后呈负相关。血浆磷浓度为 1.0～1.5mmol/L，但由于部分磷和血浆蛋白结合形成复合物，可滤过的离子状态的磷浓度实际为 0.9～1.0mmol/L，因此推荐置换液的磷浓度为 0.7～1.0mmol/L。

葡萄糖：早期手工配制的置换液含糖浓度较高，治疗患者常出现难以控制的高血糖。目前配方有所改进，推荐使用的商品化置换液或配制的置换液中葡萄糖的浓度应控制在 5～12mmol/L 之间。

置换液的常用配方

1.商品化置换液：总量 4250ml。用含有以下成分的商品化置换液作为基础置换液（4000ml， A 液），离子浓度（不含 NaHCO3-）：Na+ 113mmol/L， Cl- 118mmol/L， Ca2+ 1.60mmol/L， Mg2+0.979mmol/L，葡萄糖 10.6mmol/L。根据需要加入 10%KCl，并配备相对应的NaHCO3（- B 液）。置换液的终浓度（4L 的 A 液+ 250ml B 液）：pH 7.40， Na+ 141mmol/L，Cl- 110mmol/L， Ca2+ 1.5 mmol/L， Mg2+0.75mmol/L，葡萄糖 10mmol/L， HCO3-35.0mmol/L。

2.改良的 Port 配方：总量为 4250ml。

A 液：0.9%NaCl 3000ml + 5%葡萄糖 170ml + 注射用水 820ml + 10%CaCl2 6.4ml + 50%MgSO4 1.6ml

B 液：5%NaHCO3 250ml

终浓度：Na+ 143mmol/L， Cl－ 116mmol/L， Ca2+ 1.4mmol/L， Mg2+ 1.56mmol/L，葡萄糖 11.8mmol/L， HCO3－ 34.9mmol/L。

上述两种配方为目前临床最为常用的置换液配方，溶质的浓度接近于生理状态，但均未含磷，因此长时间的治疗易伴有低磷血症，需要从外周进行补充。

十、停机时机

接受 CRRT 治疗的 AKI 患者， ①如果患者生命体征稳定、血流动力学正常、肾脏之外重要器官功能恢复正常、水电解质和酸碱平衡紊乱以及容量负荷得以纠正，可以停用 CRRT；②满足上述条件，但肾功能未恢复的患者可以改用间断性肾脏替代治疗（IRRT）；③如果患者尿量可以满足营养治疗等容量负荷、且肾功能逐渐恢复，可以暂停肾脏替代治疗；④如果患者肾功能持续不恢复，可以继续血液透析或腹膜透析治疗，直到患者肾功能恢复或长期维持血液透析或腹膜透析治疗。判断 CRRT 停止治疗时机流程。

十一、封管液

对于没有活动性出血或出血风险的患者，建议采用 1000U/ml 肝素盐水封管；对于有活动性出血的患者，建议采用 4%的枸橼酸钠液封管，每 12～24h 1 次。

十二、操作程序及监测

操作规范以 CVVHDF 模式，局部枸橼酸抗凝为例。

治疗前准备：

1.操作者着工作服或隔离服，洗手、戴帽子、口罩。

2.准备血液滤过器、体外循环管路、置换液、生理盐水、透析液、 4%枸橼酸钠溶液、 10%氯化钙或 10%葡萄糖酸钙溶液，以及穿刺针、注射器、无菌治疗巾、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、止血带、无菌手套等。

3.检查并连接电源，打开机器电源开关，完成机器开机自检。

4.检查血液滤过器及体外循环管路外包装是否完好，有无破损；查看有效日期、型号。

5.按照机器显示屏提示步骤，逐步安装血液滤过器及体外循环管路，安放置换液袋，连接置换液、生理盐水预冲液及废液袋，打开各管路夹。

6.完成机器自动预冲及自检。如未通过自检，应通知技术人员对 CRRT 机进行检修。

7.机器自检通过后，检查显示是否正常，发现问题及时对其进行调整。关闭动脉夹和静脉夹。

8.连接抗凝用 4%枸橼酸钠溶液、 10%氯化钙或 10%葡萄糖酸钙溶液。

治疗开始：

1.按照医嘱设置血流量、置换液流速、透析液流速、超滤液流速，以及 4%枸橼酸钠溶液、 10%氯化钙或 10%葡萄糖酸钙溶液输注速度等参数，此时血流量设置在 100ml/min 以下为宜。

2.连接体外循环

（ 1）准备治疗包、碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。

（ 2）患者头偏向对侧，打开静脉导管外层敷料和内层敷料，观察导管皮肤入口处有无红肿和渗出。

（ 3）先消毒导管皮肤入口周围皮肤，再分别消毒导管和导管夹子。

（ 4）辅助人员戴无菌手套固定导管。

（ 5）打开治疗包。戴无菌手套。将治疗包内无菌治疗巾垫于静脉导管下。将导管放于无菌治疗巾上。

（ 6）先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。

（ 7）辅助人员分别消毒导管接头。

（ 8）用注射器回抽导管内封管液，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2ml左右。如果导管回抽血液不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

（ 9）连接体外循环，打开4%枸橼酸钠溶液、 10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液的液体泵开关，以及管路动脉夹及静脉夹，按治疗键。

（ 10）用止血钳固定好管路，治疗巾遮盖好留置导管连接处。医疗污物放于医疗垃圾桶中。

3.逐步调整血流量等参数至目标治疗量，查看机器各监测系统处于监测状态，整理用物。

治疗过程中的监护：

1.机器开始治疗后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录治疗单。

2.自我查对

（ 1）按照体外循环管路走向的顺序，依次查体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

（ 2）根据医嘱查对机器治疗参数。

3.双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

4.专人床旁监测，观察各项生命征监测参数、管路凝血情况，以及机器是否处于正常状态；每小时记录一次治疗参数及治疗量，核实是否与医嘱一致。

5.根据机器提示，及时更换置换液、倒空废液袋。必要时更换管路及透析器。

6.发生报警时，迅速根据机器提示进行操作，解除报警。如报警无法解除且血泵停止运转，则立即停止治疗，手动回血，并速请维修人员到场处理。

治疗结束：

1.需要结束治疗时，准备生理盐水、无菌纱布、碘伏和棉签等消毒物品、无菌手套等物品。

2.关闭4%枸橼酸钠溶液、 10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液的液体泵开关。

3.按结束治疗键，停血泵，关闭管路及留置导管动脉夹。

4.辅助人员戴无菌手套分离管路动脉端与留置导管动脉端。

5.将管路动脉端与生理盐水连接，将血流速减至100ml/min以下，开启血泵回血。

6.回血完毕停止血泵，关闭管路及留置导管静脉夹。

7.辅助人员戴无菌手套分离管路静脉端与留置导管静脉端。

8.按照无菌操作原则，消毒留置导管管口，生理盐水冲洗留置导管管腔，按照医嘱注入封管液，包扎固定，具体操作参见“ 第11章血液透析” 。

9.根据机器提示步骤，卸下透析器、管路及各液体袋。关闭电源，擦净机器，推至保管室内待用。

十三、并发症及处理

CRRT 并发症种类同血液透析和血液滤过等技术，但由于 CRRT 治疗对象为危重患者，血流动力学常不稳定，且治疗时间长，故一些并发症的发生率较高，且程度较重，处理更为困难。如低血压、低钾血症、低钙血症、低磷血症、酸碱失衡、感染以及机械因素相关并发症。另外，由于治疗时间长，如应用肝素等全身抗凝剂总量过大，容易发生出血或出血倾向；但如血流量较低、血细胞比容较高或抗凝剂剂量不足，则容易出现凝血。如治疗时间较长，则可导致维生素、微量元素和氨基酸等丢失，应适当补充。

来源：夜诊整理自国家卫健委血液净化标准操作规程