这些护理“安全故事”，就是前车之鉴

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导读

讲述“安全故事”是一项特殊的护理安全教育活动，旨在复盘那些亲身经历的“安全故事”，让那些鲜活的案例展现在大家面前，给予警示和思考。

护理人员在临床护理工作中，务必遵守规章制度和操作规范，将责任心和慎独精神牢牢记在心间，以保障护理安全！

安全护理，是对患者负责，也是对自己负责。

关键词：医嘱

#护士小A

“17年前，我是护士‘小菜鸟’，那个医嘱我永远不会忘记，幸好有护士长，否则后果不堪设想。”

“为13床患者输血前异丙嗪12.5 mg iv”，这是当时的手写医嘱内容，医生的字龙飞凤舞，iv像极了im，小A的心里充满疑问，但年轻的她碍于面子，不敢细问，觉得更像iv，便去执行了。

就在小A准备进行静脉推注时，有人叫住她“小A，你先等一下”，原来是旁边正在跟随主任查房的护士长。和患者稍作解释后，小A跟着护士长走出病房。

护士长迅速去到护士站拿出13床的病历，浏览了几分钟后向小A问起执行医嘱的情况。随后， 她告诉小A，输血前用异丙嗪需要 肌肉注射，静脉用药风险很大，一般用于冬眠疗法，且用量非常谨慎，如果用量过大会导致患者死亡。

小A当时吓坏了，无法想象，如果患者因为自己刚刚的操作而失去了生命，她的家属和自己将如何度过往后的人生。 幸好， 细心 睿智的 护士长 及时阻止了 小A 的错误操作。

后来，护士长的处理方式也令小A受益匪浅。

护士长说：“新护士是没有经验的，所以不懂就一定要问， 似懂非懂时一定不能装懂 ，如果做错事情了，一定要告诉带教老师，让有经验的同事来帮助你。”

接着，她又为小A讲述了一些“安全故事”，和小A 一起分析每个案例中的问题并寻找解决方法 ，以此提醒小A今后工作中如何避免相同问题。

同时，她又 与科主任进行了沟通 ，再次强调医生书写医嘱时字迹要清晰，尤其在一些关键要点上不能潦草马虎。 不久后，医院建立了医嘱信息系统，由此避免一些安全隐患。

最后，护士长 在科内对此事进行了讨论和分析 ，告诉全体护士，特别是低年资护士，要重视护士职业的特殊性，因为与人的性命攸关，容不得有半点疏忽。

关键词：鼻饲

#护士小B

“这是我在实习时发生的故事，幸好有我的带教老师，不然我将遗憾终生。”

24床是鼻饲营养患者，那天营养袋正挂在输液架上还未输注。小B巡视病房时发现了，就想帮忙接上，可她只看到老师操作过，自己还没有独立做过， 想着应该很简单，就凭借着记忆开始操作了 。

小B将营养袋的输注管与CVC接头连接，发现怎么也接不上，就回到护士站向老师要了一根连接管。

回到病房，想着把营养袋的紫色输注管连接到CVC导管接头上。突然，双手被一个人按住了，“还是我来吧，你看着我操作。”原来是带教老师跟进来了，及时阻止了小B的动作。

看着老师的操作流程，小B才发现自己好心办坏事了，教科书上关于鼻饲的知识点也浮现在脑海，鼻饲输注的注意事项、输注不当所导致的严重后果……幸好老师来了，否则她犯下的错误，付出的是患者生命的代价！

事后，老师和小B说：

“书本知识和临床实践不一样，所有操作， 第一次做的时候一定要在老师示范后 在其目视下独立完成 。对任何操作的关键点，不仅要做到知其然，还要知其所以然。

工作中要 多问几个为什么 ，譬如：导管接不上是什么原因？连接管主要有什么用处？营养袋输注管为什么是紫色的？对这些安全屏障的设置不能熟视无睹，要知道它们的用意，并牢记在心。”

关键词：止血带

#护士小C

急诊监护室， 患者酮症酸中毒，昏迷状态，需要紧急输液，但静脉条件不好，护士小C扎了2针均失败。

之后便请另外2名技术水平更高的护士过来帮忙，找了好半天血管，终于成功为患者建立了静脉通路，大家观察了一会儿，看补液滴得很顺畅，便收拾好用物离开了。

交接班时，接班护士发现患者未输液的一侧手臂有点发紫且凉凉的，卷起袖子看到上臂竟然还扎着一根止血带，显然是之前寻找静脉时扎了止血带忘记松开了。

所有人都慌了，一根小小的止血带，短时间内可阻断血流流动，使局部血液充盈，便于输液，但捆扎时间过长会造成严重损伤甚至导致肢体坏死，幸好接班护士非常仔细，及时发现。

只要 严格执行规章制度、不违反操作流程 ，完全是可以避免发生此类事件的，譬如：

（1） 严格执行操作规程，一人使用一根止血带；（2） 操作完毕后，认真清点物品，及时发现输液治疗盘内缺少止血带；（3） 交接班制度落实到位，床边交接全面、仔细、认真；（4） 巡视有心有意，不流于形式。

关键词：自杀

#护士小D

“这是在我眼皮底下发生的‘自杀未遂’事件，让我自责而内疚，幸好有医生。”

患者王奶奶，因为2型糖尿病住在内分泌病房，大家都知道她有一位很爱她的丈夫。王奶奶的胰岛素注射剂量蛮大的，早餐前有32个单位，晚餐前也有18个单位，因此每次注射完毕后护理人员都会多次提醒王奶奶按时进食。

王奶奶的丈夫对她照顾有加，每次注射前就早早准备好王奶奶爱吃的饭菜，坐在病床旁等着她。但是， 时间久了，护理人员开始放松警惕 ，差点酿成不可挽回的后果。

一天早上，小D像往常一样做着夜班的常规工作，忙碌的她匆匆走进病房为王奶奶注射胰岛素并提醒她记得吃早饭，也没在意王奶奶那天的情绪有点不对劲。

过了一会儿，值班医生巡视病房后连忙叫住小D说：“3床王奶奶低血糖了，1.9 mmol/L，赶紧推葡萄糖。”

小D跑到王奶奶床边，发现她脸色苍白，摸了摸她的额头全是虚汗，手心冰凉。环顾四周不见其丈夫，也就是说王奶奶注射胰岛素后没有进食。

静推了2支葡萄糖后，王奶奶的脸慢慢有了血色，睁开了双眼，血糖恢复到6.5 mmo/L。刚从鬼门关回来的王奶奶睁开眼，开口第一句话居然是：“为什么要救我？”

王奶奶的女儿急忙赶到，小D这才知道王奶奶的丈夫前几天因为突发脑出血离开了人世，王奶奶接受不了丈夫突然离开，非常伤心， 在注射胰岛素后故意没有吃饭，想用这样的方法和丈夫一起离开。

小D也不禁打了个冷战，后怕极了，也为自己工作疏忽差点造成不可挽回的悲剧而感到内疚与自责，还好值班医生及时发现。

因此，她在今后的工作时刻牢记着：护理人员除了为患者进行治疗和护理以外，也要密切关注患者的情绪变化和异常行为，一丝一毫的变化都有可能是一个预警，绝不可忽视！

每一个“安全故事”都令人反思，都有着警示教育意义，让我们慎思笃行，时刻敬畏着我们守护的每一个生命。

愿所有年轻护士都能够 多看、多听、多学、多想 ，跟随着有经验、有智慧的前辈们学习，成长为可以独当一面的责任护士，不忽视任何一个细节，不放过每一个蛛丝马迹，成为守护患者生命的白衣天使和年轻护士职业生涯里那个“幸好”出现的人！

避免护理不良事件，提高护理质量，从点滴做起，从你我做起。

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图文来源：中华现代护理杂志

本文作者：简繁

责任编辑：张昕芃

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