肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎的IgM和IgG临床意义

肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎的IgM和IgG临床意义及使用

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1.前言

支原体是细胞外生存、能在无细胞培养基中生长的最小微生物。肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）是引起人呼吸道感染及非典型肺炎的重要病原微生物之一。肺炎支原体主要感染呼吸道，引起上呼吸道感染、咽炎、气管炎、支气管炎、肺炎及肺外并发症。MP感染最常见于5-12岁儿童及青少年 。MP无细胞壁，对多种抗生素耐药，为避免滥用抗生素，早起诊断对患者十分重要。

肺炎衣原体（Chlamydia pneumoniae，CP）是继沙眼衣原体和鹦鹉热衣原体后的第三个衣原体。是人类呼吸道疾病的重要病原体，可引起急慢性呼吸道疾病，社区获得性肺炎、支气管炎和鼻窦炎5-10%由CP引起。

1.1   一般特点

支原体肺炎的病理改变以间质性肺炎为主，有时并发支气管肺炎，称为原发性非典型性肺炎。主要经飞沫传染，潜伏期2～3周，发病率以青少年最高。临床症状较轻，甚至根本无症状，若有也只是头痛、咽痛、发热、咳嗽等一般的呼吸道症状，但也有个别死亡报道。一年四季均可发生，但多在秋冬时节。

肺炎衣原体的感染具有散发和流行交替出现的周期性，散发通常持续3-4年，有2-3年的流行期，在流行期间可有数月的短暂爆发发生。病人之间传播间隔期平均为30天，在密集人群中流行可持续6个月。传播方式可能主要是人-人通过飞沫传播，也可从环境中接触后通过手自体接种。无症状的感染者在本病的传播上比病人更为重要。

1.2   临床表现

1.2.1   肺炎支原体（MP）肺炎

绝大多数肺炎支原体感染见于儿童和青年人,年龄小于5岁和大于65岁的人群中感染较为少见,这说明感染通常是在学校中传播,然后传染给其他家庭成员。但近年来的调查显示,2岁的儿童和老年人的发病率同样很高。肺炎支原体感染的潜伏期为14-21天,多数起病缓慢,约1/3-1/2无症状,仅在X线透视检查时发现。通常以咽炎、气管-支气管炎、肺炎、耳鼓膜炎等形式出现,其中肺炎最重。症状的发生频率依次为干咳、发热、乏力、畏寒、头痛、肌肉或关节痛、咽痛、脓痰、耳痛等,部分病人有类似上感症状,胸痛少见。半数可闻及干湿性音。通常病情较轻,少数较重,但很少死亡。肺部X线表现多样化,但往往与体征不成比例,即临床表现轻而X线检查常可发现较多浸润病灶。经治疗热退后咳嗽及肺部音消失较慢,可延长至6周左右,多与X线征象的消散相平行。肺外表现较为常见,任何器官均可累及。最严重的并发症是中枢和外周神经系统病变,甚至可导致死亡。

1.2.2   肺炎衣原体（CP）肺炎

儿童感染率在20%左右,随着年龄的增加感染率迅速上升,青壮年可达50%-60%,老年70%-80%。肺炎衣原体传染途径是通过呼吸道分泌物的人-人传播。因此,家庭、学校、军队以及其他人口集中的工作区域可存在小范围的流行。肺炎衣原体的感染还可能与哮喘、冠心病及动脉粥样硬化的发病、慢性阻塞性肺疾病的急性发作和恶化有关。目前,肺炎衣原体已是继肺炎链球菌和流感嗜血杆菌之后引起CAP的主要病原体。呼吸道感染的病原学分布表明,肺炎衣原体急性感染率占23%。肺炎病人仅占感染者的小部分,70%-90%为亚临床表现。肺炎衣原体感染的潜伏期为15-23天,可引起上呼吸道感染,如鼻窦炎、中耳炎和咽炎，也可引起下呼吸道感染,如支气管炎和肺炎。呼吸道感染多数表现为咽痛、发热、咳嗽,尤其咽喉痛明显。病情通常较轻,有自限性。受累的肺叶部位可听到湿音。老年肺炎衣原体肺炎病人症状可能较为严重,有时甚至是致死性的,尤其是合并细菌性感染或存在慢性阻塞性肺疾病等基础疾病时。肺炎衣原体感染复发较为常见,尤其抗生素治疗不充分时。与肺炎支原体感染相比,肺炎衣原体感染所引起的肺外表现相对较少。

两种疾病临床表现没有特异性。肺炎支原体（MP）肺炎流行的月份主要是8-12月份（秋冬）；肺炎衣原体（CP）肺炎流行月份主要是6-10月份（夏秋）。

1.3   临床诊断

1.3.1病原体的分离和培养

从临床标本中分离培养出肺炎支原体和肺炎衣原体可得可靠的诊断。但到目前为止,这两种病原体很难通过培养获得,一方面是由于这些病人多为干性咳嗽，痰标本难以获得；另一方面是支原体和衣原体的培养要求很高，一般实验室难以开展。因此,痰培养方法已逐渐为其他快速检测方法所取代。

1.3.2 分子生物学检测（PCR）

如应用DNA探针和多聚酯链反应（PCR）技术检测痰、呼吸道分泌物、血清、BAL液中的肺炎支原体和肺炎衣原体DNA,其敏感性和特异性均很高。但是由于PCR反应抑制物存在，不同核酸提取方法检测效果差异较大，病原体基因突变等均会影响检测结果，并且该技术对检测人员要求较高，难以大范围使用。目前基因检测主要用于培养结果的确认和流行病学研究。

1.3.3 血清学检测

肺炎支原体血清学检查方法有传统的冷凝集试验，但是其敏感性和特异性并不高(50%)。之后发展的明胶颗粒凝集试验(PA)，其原理与间接血凝试验基本相同，只是用人工合成的明胶颗粒取代了红细胞作为凝集试验的载体。PA试验只检测总抗体滴度而无法区分IgG或IgM，值得注意其所测得的抗体80%～90%为MP-IgM，10%～20%左右的MP-IgG。抗体滴度受IgG的影响较大，升高时间偏晚，客观上容易导致过度治疗。此外，肝病、溶血性贫血、高脂血等疾病也可引起凝集法滴度升高，降低了其在诊断中的特异性。

另外，免疫荧光试验(IF)、酶联免疫吸附试验(ELISA)也常用来检测肺炎支原体抗体，并且灵敏度高，特异性强，但是需要借助仪器，操作步骤较为复杂。胶体金法较上述方法更加简便快捷，适用于各级医院快速诊断。

目前国内外肺炎衣原体的诊断方法与肺炎支原体相似，细胞培养法以及PCR检测与肺炎支原体相似的局限性，因此无法大规模展开诊断。另外微量免荧光试验是标准的肺炎衣原体血清学诊断方法。原理为用肺炎衣原体标准株制备抗原片，然后与病人血清反应，在荧光显微镜下可观察到肺炎衣原体颗粒。该方法敏感性、特异性较高，但是结果判定主观性强，荧光易猝灭，不适用于大样本检测。同肺炎支原体一样，胶体金免疫层析法可以形象地测定CP-IgG与IgM的滴度升降变化，为临床治疗提供科学的指导。

1.4   检测的临床意义

肺炎支原体感染的临床症状具备多样性并且与其它原因引起的呼吸道感染（如腺病毒感染等）很难区别。

小龄儿童（＜5岁）中肺炎支原体感染经常无症状而消失或只导致轻度呼吸道感染。由于感染后没有足够的免疫力存在，会出现需要长时间康复期并不断加重的再感染（多次）。正因为这些不同症状的存在，诊断不能仅靠临床现象进行，而需要进一步地确诊（如病原体证明，血清学等），以便进行相应的治疗。

CP感染所致的临床症状较轻，常被人们忽视而引起病情恶化。此外，仅依据患者的临床症状和体征，很难鉴别细菌性、病毒性、肺炎支原体或肺炎衣原体的感染，必须通过实验室对人体体液标本进行检测。

肺炎支原体和肺炎衣原体IgG/IgM用于定性检测人血清或血浆内病原体产生的抗体。IgG和IgM联合使用会有助于对肺炎支原体感染做出确切的诊断。人体感染肺炎支原体后，能产生特异性IgM和IgG类抗体。IgM类抗体出现早，一般在感染后1周出现，3～4周达高峰，以后逐渐降低。IgG类抗体一般在6-8周出现，此后逐渐升高。因此，IgM抗体阳性可作为急性期感染的诊断指标，而IgG阳性则提示后期感染或有既往感染。由此提示IgG与IgM同时测定，可提高诊断率，达到指导用药、提高疗效之目的。

2.肺炎支原体、衣原体IgG/IgM抗体检测结果说明

表1  肺炎支原体、衣原体IgG/IgM抗体检测结果说明

3. 关于肺炎支原体、肺炎衣原体IgM、IgG检测项目选择的若干分析 

由于支原体和衣原体引起的肺炎在临床病症上无显著差异，所以当患者出现上述前言中临床表现的症状时，最好同时检测两种病原体，及早诊断并对症下药才能减轻病人痛苦，避免造成误诊。

目前，国内对支原体和衣原体肺炎的诊断主要是依靠血清学的诊断。血清学诊断是基于抗原和抗体的特异性结合，而肺炎支原体、肺炎衣原体侵入人体之后，IgM和IgG这两类抗体的变化比较具有特征性，可以作为诊断的依据。那么，IgM和IgG的检测有什么区别呢？

首先，我们来看一下IgM和IgG产生以及变化的规律吧。人体感染肺炎支原体和衣原体发病之后，首先出现的是IgM抗体，大约在发病一周出现，此后IgM抗体浓度逐渐升高，至大约2-4周，IgM抗体浓度达到最大；此后，IgM浓度逐渐减少，开始出现IgG类抗体（约在第6周的时候），然后IgG类抗体浓度逐渐升高到一定水平。当然，如果是再次感染，一般一周内IgG出现，IgM不再出现。

知道了这两类抗体的产生以及变化规律，那么什么因素会影响抗体的水平呢？1.一岁以内的婴幼儿以及本身抵抗力弱的儿童可能体内抗体浓度较低；2.在检查之前自己服用过抗生素，这可能会降低抗体的浓度；3.服用过免疫球蛋白类药物可能会使抗体浓度有所不同。

了解了以上知识，那么我们在开展检测项目的时候就有的放矢了。针对一般的门诊患儿，可以先检测IgM，因为大多数患儿病程不会超过一个月还不进行任何检查。但是，如果遇到一些顽固性肺炎，时间较长的时候可以检测IgG，这时候是检测的后期感染。