2023GOLD关键更新：关注危险因素新分型，早期发现高危人群，落实病情评估新工具，多维评估慢阻肺急性加重

慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）GOLD 2023是GOLD 2022的修订版，新增2021年1月至2022年7月的387篇参考文献，在主题为「肺系生命（Your lungs for life）」的第21个世界慢阻肺日（2022年11月16日）前一天发布。总体来说，GOLD 2023围绕国内外学者关注的热点问题，针对慢阻肺及急性加重定义、病情评估、初始治疗和随访期管理等做了较大修订，七个章节内容重要的变化之处在于修订和增加了17个方面：（1）慢阻肺新定义；（2）慢阻肺背景资料及相关术语；（3）慢性支气管炎描述；（4）慢阻肺筛查；（5）病情评估由ABCD评估修改为ABE评估，强调急性加重高风险患者不再区分症状多少；（6）胸部影像学检查；（7）根据CDC指南推荐疫苗接种；（8）降低慢阻肺病死率治疗策略；（9）慢阻肺急性加重新定义，严重度评估指标；（10）吸入给药相关问题；（11）吸入药物依从性；（12）远程康复；（13）介入及手术治疗；（14）吸入装置选择；（15）初始和随访期药物治疗，关注LABA+LAMA及LABA+ICS推荐变化；（16）慢阻肺急性加重管理增加症状可能的病因，诊断与评估：（17）慢阻肺合并症及COVID-19与慢阻肺相关章节加入了新的证据。本文介绍GOLD 2023关键点及更新要点。

第一章：慢阻肺定义和概述

关键点

定义

•慢阻肺是一种异质性疾病，其特征为慢性呼吸道症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰、急性加重），这是由于气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）所致，引起持续进行性加重的气流受限。

危险因素

•分为遗传基因(G)-环境因素(E)-全生命期事件(T) (GETomics) ，造成肺组织破坏，改变肺正常发育或衰老过程。

• 慢阻肺的主要环境暴露因素是烟草烟雾、吸入室内外空气污染有毒颗粒和气体，但其他环境和宿主因素（包括肺发育异常和加速衰老）也可以促进发生。

•慢阻肺最相关（但罕见）的遗传因素是SERPINA1基因突变导致a1抗胰蛋白酶缺乏，其它基因突变与肺功能下降和慢阻肺发生风险相关，但其相应的效应值较小。

诊断标准

•根据慢阻肺定义、危险因素，肺量计检查吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC

•有些患者有肺结构破坏（肺气肿）和/或生理异常（如过度充气、弥散功能下降、FEV1快速下降）但不存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC≥ 0.7），肺量计正常的「慢阻肺前期」，或保留比值的肺量计异常「PRISm」，这两部分人群是发生气流受限的高危人群，但并不是所有的患者都会发生气流受限。

临床表现

•慢阻肺典型症状为呼吸困难、活动受限，和/或咳嗽伴或不伴有咳痰，可伴有呼吸症状的急性恶化，称为慢阻肺急性加重，需要给予预防与治疗策略。

•慢阻肺患者常存在其它共患病，影响疾病状态和预后，并需要针对性治疗。共患病与急性加重表现类似，并会加重急性加重发生。

新机遇

•慢阻肺是常见的可防可治的疾病，但存在严重的漏诊和误诊，导致未治疗或不恰当治疗。早期正确诊断慢阻肺具有重要的公共卫生意义。

•生命早期暴露包括烟草烟雾在内的其他环境因素，并影响青年人慢阻肺的发生发展，关注慢阻肺前期和PRISm有助于疾病预防、早期诊断并给予迅速恰当的干预治疗。

更新要点

1、慢阻肺危险因素分型

慢阻肺漏诊率高，诊断关口前移需要关注慢阻肺的危险因素。近期美国呼吸与危重症医学杂志发表文章提出「是时候修改慢阻肺定义和名称了」，柳叶刀委员会报告发布「迈向消除慢阻肺之路」。GOLD2023提出了基于危险因素的慢阻肺分型（etiotypes），有助于早期识别早期干预，临床上需要仔细询问患者可能存在的危险因素，关注非吸烟相关慢阻肺。

慢阻肺危险因素新分型（etiotypes）

2、保留比值的肺量计异常（PRISm）

在GOLD2022中提出早期慢阻肺、轻度慢阻肺、中青年慢阻肺、慢阻肺前期的基础上，提出了新术语「保留比值的肺量计异常即PRISm」，表现为吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC ≥ 0.7但FEV1 和/或FVC

3、关注慢性支气管炎

增加了关于慢性支气管炎（CB）的定义、流行病学、危险因素、发病机制、病理改变，同时基于多项前瞻性随访研究提出需要关注慢性粘液高分泌（CMH）对肺功能、急性加重、病死率等远期预后的影响。慢阻肺患者CB发病率占27-35%，其影响因素包括男性、年轻人、吸烟包年长、严重气流受限、农村、职业暴露。CB的危险因素除吸烟外，还包括接触粉尘、生物燃料、化学烟雾、室内烹饪取暖燃料等，胃食道反流（GER）也会引起CB。慢阻肺患者胸部CT影像上会持续存在粘液栓但不一定有CB的症状，这些患者气流受限更严重，氧饱和度更低，生活质量更差。影像与临床症状不一致是否代表不同表型需要进一步研究。50岁以下成年人存在CB是慢阻肺易感的早期标志，36-43岁吸烟者伴有CMH发生气流受限的风险增加，戒烟后咳痰症状减轻至非吸烟者水平。CMH病程越长，FEV1下降越大。现在吸烟者痰MUC5AC与急性加重频率增加、症状加重、肺功能下降相关。大样本人群流行病学研究在校正身高、年龄和吸烟史后，男性伴咳嗽或咳痰、女性伴咳嗽症状肺功能下降速率加快。对于病死率不同的研究结果不一。哥本哈根心脏研究发现，CMH患者肺部感染造成的死亡占54%。其它研究发现可以引起FEV1下降速率加快，慢阻肺住院增加，伴有严重肺气肿的患者，合并慢性支气管炎会增加住院和病死率。非阻塞性慢性支气管炎患者全因和呼吸相关病死率均增加。

第二章：诊断和初始评估

关键点

• 存在呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，有复发性下呼吸道感染史和/或有接触该疾病危险因素史的患者均应考虑慢阻肺。肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。如支气管舒张剂后一秒率（forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/FVC）＜0.70，可确定存在持续气流受限。

• 慢阻肺评估的目标在于确定气流受限程度、疾病对患者健康状况的影响和远期不良风险（如慢阻肺急性加重、住院或死亡），从而用以指导治疗。

•经初始治疗仍有持续症状的慢阻肺患者应该进一步评估，包括测定肺容积、弥散功能、运动试验和/或胸部影像。

• 慢阻肺患者常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等多种慢性病（合并症）。不管慢阻肺气流受限程度如何，这些合并症均影响患者住院和死亡。因此，对慢阻肺患者均应积极寻找合并症，并给予正确治疗。

更新要点

1、慢阻肺病情评估分组

GOLD自2001发布至今，最大的变化在于慢阻肺个体化评估的变化，评估的目的是为了指导个体化治疗。GOLD2011至今提出了基于症状和急性加重风险评估的ABCD综合评估，在风险评估方面的判断在随后的修订版发生了变化，特别是基于GOLD2017评估方法发现基于人群和医院就诊的慢阻肺患者数据发现症状少高风险的C组患者比例较少，因此GOLD2023慢阻肺病情评估将高风险的CD组合并为急性加重E组，不再区分症状多少，由ABCD分组改为ABE分组，同时也指出新的病情评估分组需要在临床实践中得到进一步验证。不管是ABCD分组还是ABE分组最核心的环节就是如何诊断和评估急性加重，这一点在GOLD2023第五章有了非常重要的更新。

2、增加了慢阻肺筛查和病例发现内容

对于无症状也没有危险因素人群不推荐做肺量计筛查，而有症状或危险因素者做肺量计筛查有助于发现病例。基层医疗机构利用电子病历常规数据建立风险评估有助于发现病例并具有成本-效益。新型筛查工具纳入危险因素暴露、症状、健康资源利用、呼气峰流速测定，应用于中低收入国家有助于发现慢阻肺患者。目前在基层医疗机构开展慢阻肺筛查和病例发现提高了医生的诊断率，改变了医生临床行为，但尚缺少证据关注患者的预后。未来需要评估这些工具在改善医生临床行为、医疗资源使用增加、患者预后改善的影响，同时关注患者是否有可负担、具有成本-效益的干预方法。

3、胸部CT在稳定期慢阻肺中的应用

第三章：预防和维持治疗的支持证据

关键点

• 戒烟是关键。药物治疗和尼古丁替代疗法确实提高了长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询提高了戒烟率。

• 目前，电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性尚不确定。

• 药物治疗可减轻慢阻肺症状，降低急性加重发生频率和严重程度，改善患者健康状况和运动耐力，延缓肺功能下降速率和降低死亡率。

• 每种药物治疗方案均应根据症状的严重程度、急性加重的风险、不良反应、合并症、药物的可用性和成本以及患者的反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行个体化指导。

• 需要定期评估吸入技术。

• 新冠疫苗可以有效预防新冠感染，慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。

• 流感疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。

• 肺炎链球菌疫苗可减少下呼吸道感染。

• 美国疾病控制与预防中心建议慢阻肺患者青春期未接种Tdap疫苗(dTaP/dTPa)应该补接种，预防百日咳、破伤风和白喉的发生。并建议 50 岁及以上的慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。

• 肺康复核心内容，包括运动训练与健康教育相结合，可改善不同级别严重程度慢阻肺患者的运动能力、症状和生活质量。

•在严重静息慢性低氧血症（PaO2≤55mmHg或

• 对于稳定期慢阻肺患者和静息或运动引起的中度氧合下降，不应常规进行长期氧疗。但是，在评估患者对补充氧气的需求时，必须考虑患者的个体因素。

• 对于有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。

• 对于某些内科治疗无效的晚期肺气肿患者，外科手术或支气管镜介入治疗可能获益。

• 姑息治疗是控制晚期慢阻肺症状的有效方法。

更新要点

1、CDC关于肺炎链球菌疫苗注射推荐，基于多项研究结果证据，取消了年龄的限制，注射策略为一剂20价肺炎球菌结合疫苗（PCV20），或者为一剂15价肺炎球菌结合疫苗（PCV15）后注射23价肺炎球菌荚膜多糖疫苗（PPSV23）。这3种疫苗都可以和流感疫苗同时注射。

2、慢阻肺治疗的远期目标是降低患者病死率，GOLD2023增加了可以降低病死率的药物和非药物证据表格，基于患者临床表型选择合适的治疗策略。

3、 吸入给药相关问题及吸入治疗依从性

吸入给药是慢阻肺治疗的核心，目前吸入装置和药物种类多，不同的吸入装置吸入方法不同，临床医生需要综合评估、医患共同决策选择合适的吸入装置和药物，同时采用多种方法包括视频、在线教育等形式，医生、护士、临床药师、物理治疗师、健康管理师等不同角色人员共同参与，加强患者教育培训，监测吸入技巧和依从性。已有吸入装置配备智能传感器（数字吸入装置）能够实时监测患者使用日期、时间、吸气流速及吸气容积，及时发现问题并提供反馈，在依从性和吸入技巧方面提供客观数据，能够改善依从性和吸入技巧。随机对照研究尚无证据表明对于能正确使用吸入装置的患者，一种装置会优于另外一种装置，或者雾化吸入优于手持装置，但这些研究入组的患者通常都掌握了吸入技巧，接受患者教育和随访，不能反映真实世界情况。固定装置三联药物吸入要比多装置吸入更好改善健康状态。

4、远程康复

GOLD2023同GOLD2022都提到了远程康复可以作为传统康复的替代方法，特别是在COVID-19大流行期间，不能采取线下康复，需要调整康复模式。在具有多种远程康复交互平台(视频会议、电话、网站同时支持电话、提供反馈的移动小程序、公众号)的团体和个人中进行的多项试验中，表明远程康复是安全的，然而其证据基础仍在不断发展，目前尚未建立最佳实践方法，主要原因包括（1）缺乏标准化远程康复平台；（2）缺乏远程指导的测试方法来指导康复处方；（3）缺乏个体化远程康复内容和康复时间指导；（4）缺乏远程康复获益持续时间。同时需要了解这些研究入组患者的特征，以及对新技术掌握的熟练程度，应该认识到远程康复的推广实施会面临一些独特的困难但确实是未来发展的趋势。

5、慢阻肺患者外科或支气管镜介入治疗策略

第四章：稳定期慢阻肺的管理

关键点

• 稳定期慢阻肺的管理策略应主要基于症状的评估和未来急性加重的风险。

• 应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。

• 主要治疗目标是减轻症状和降低未来急性加重的风险。

• 管理策略包括药物和非药物干预。

更新要点

1、初始药物治疗和随访期调整治疗

慢阻肺稳定期药物选择一直是大家所关注的热点，GOLD2023基于新的病情评估分组ABE提出了新的初始治疗和随访期调整治疗策略，较之前有更好的可操作性和指导价值。总体原则强调了双支扩剂作为B组和高风险组的初始治疗选择策略，同时基于风险判断和生物标志物指导吸入激素的联合治疗，特别是固定装置三联药物的应用。关于起始吸入激素联合治疗推荐策略GOLD2023同GOLD2022。

初始治疗策略，*建议采用单一装置更方便

A组：可以用一种短效或长效支扩剂改善呼吸困难，在药物可及、可负担情况下，优先选择长效支扩剂。

B组：RCT研究表明在入组前一年≤1次中度急性加重，CAT≥10，LABA+LAMA优于LAMA改善慢阻肺患者的短期目标和长期目标，如果没有药物可及性、费用或不良反应方面的问题，建议LABA+LAMA作为B组初始药物治疗。如果LABA+LAMA不适用，可以选择单一支扩剂（LAMA或LABA），根据患者症状缓解程度评估。B组患者合并症多，需要评估并遵循相应指南给予治疗。

E组：系统综述和网状荟萃分析表明LABA+LAMA在减少急性加重方面优于一种长效支扩剂，如果没有药物可及性、费用或不良反应方面的问题，建议LABA+LAMA作为E组初始药物治疗。不推荐用LABA+ICS，如果有ICS应用指征，LABA+LAMA+ICS优于LABA+ICS，推荐优先选择。E组如果血嗜酸性粒细胞≥300个/ml，推荐LABA+LAMA+ICS作为初始药物治疗。

随访期调整治疗策略：如果初始治疗有效则继续维持；如果效果欠佳，首先检查吸入依从性，吸入技巧和评估合并症，基于可治疗特征（呼吸困难和急性加重）选择治疗，如果同时有呼吸困难和急性加重，则选择急性加重路径。根据患者现有治疗找到相应位置并根据流程图调整治疗策略。判断治疗效果后调整治疗策略并随访评估。随访期调整治疗策略并不依据诊断时的ABE分组。*建议采用单一装置吸入比多装置吸入更加方便有效。**当发生肺炎或其他不良反应考虑降阶梯撤除激素，但当血嗜酸性粒细胞≥300/ml，撤除吸入激素会增加急性加重的发生。一些患者如果既往用LABA+ICS能够控制呼吸困难和急性加重，仍然可以继续用，但如果仍然有急性加重，建议升级为三联治疗，如果呼吸困难重，建议转为LABA+LAMA治疗。

2、 选择恰当吸入装置的基本原则

• 装置中药物的可及性。

• 需要评估和考量患者的理念、对当前和以往使用装置的满意度和偏好。

• 尽量减少每个患者使用不同装置的数量。理想情况是只需要一种装置。

• 在没有临床判断或没有适当的信息、宣教和随访的情况下，不应更换装置类型。

• 共享决策是吸入装置选择的最合适的策略。

• 必须考虑到患者的认知能力、操作灵巧性和吸气力量。

• 必须评估患者对该装置进行正确吸入操作的能力：

>只有当患者能用力深吸气时，才适合使用干粉吸入器。目测检查患者能否通过装置用力吸气，如存在问题，应客观评估或选择替代装置。

>定量雾化器和软雾吸入器（较小程度上）需要在装置触发和吸气之间的协调，患者需要能进行缓慢深吸气。目测检查病人能否从装置上缓慢深吸气，如存在问题，可考虑增加储雾罐或选择替代装置。 

>对于不能使用MDI（带或不带储雾罐）、SMI或DPI的患者，应考虑使用喷雾器。

• 其他需要考虑的因素包括尺寸大小、便携性、花费。

• 如果在依从性/持久性或吸入技术(对于可以检查的装置)存在问题，智能吸入装置可能有用。

• 医生应该只开他们（以及照护团队的其他成员）知道如何使用的吸入装置。

第五章：慢阻肺急性加重的管理

关键点

•慢阻肺急性加重定义为呼吸困难和/或咳嗽、咳痰症状加重，病程在14天之内，通常是因为呼吸道感染、空气污染或其他肺损伤因素造成局部气道或全身炎症反应增加。

• 由于慢阻肺症状具有非特异性，应考虑相关的鉴别诊断，特别是肺炎、充血性心力衰竭、肺栓塞。

• 慢阻肺急性加重的治疗目标是尽量减少本次急性加重造成的不良影响，并预防未来急性加重的发生。

• 单用短效β2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推荐为急性加重的初始治疗。

• 长效支气管舒张剂的维持治疗应尽快开始应用。对于频发急性加重并且血嗜酸性粒细胞增高的患者应考虑吸入激素联合双支扩剂治疗。

•重度急性加重患者全身性糖皮质激素可改善肺功能（FEV1）和氧合作用，并缩短恢复时间和住院天数，治疗时间不应超过5 d。

• 抗生素治疗可以缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院天数增加的风险，治疗时间应为5 d。

• 甲基黄嘌呤会增加不良反应，不推荐使用。

• 无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证患者的首选通气方式，因其可以改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院天数，提高生存率。

•急性加重恢复时间不等，需要4-6周以上恢复，一些患者不能恢复到急性加强前功能状态。急性加重发生后应采取适当措施预防急性加重。

更新要点

慢阻肺急性加重定义一直是大家所争议的，原有的定义是基于主观症状，同时描述上非常模糊，缺乏症状种类、时间、诱因，增加了鉴别诊断的困难，造成了临床实践中慢阻肺急性加重未报告，漏诊率高。临床医生需要判断患者就诊时是否是急性加重，同时GOLD ABE分组需要评估患者在过去一年中重度急性加重事件来指导治疗。GOLD2023修改了慢阻肺急性加重定义，诊断和评估方面建议采用多维指标，更加贴近临床实践。

疑诊慢阻肺急性加重需要考虑的

混杂因素或促进因素

慢阻肺急性加重的诊断与评估流程

第六章：慢阻肺合并症

关键点

• 慢阻肺常合并其他疾病，对预后有显著影响。

• 总体来说，合并症的存在不应改变慢阻肺的治疗方案，并且合并症应按照常规标准进行治疗，而与慢阻肺的存在无关。

• 心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症。

• 肺癌在慢阻肺患者中很常见，并且是导致死亡的主要原因。根据对一般人群的建议，建议每年对因吸烟导致的慢阻肺患者进行低剂量CT扫描 (LDCT)肺癌筛查。对于非吸烟所致慢阻肺患者不推荐每年一次 LDCT肺癌筛查，因为数据不足以确定利大于弊。

• 骨质疏松和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症，常被漏诊，并与不良的健康状况和预后相关。

• 胃食管反流与慢阻肺急性加重风险增加和健康状况差有关。

• 当慢阻肺是多种疾病护理计划的一部分时，应注意确保治疗的简便性并最大限度地减少多药物治疗。

更新要点

GOLD2023比GOLD2022增加了慢阻肺合并症种类，包括牙周炎和口腔卫生、贫血、红细胞增多症、衰弱。相关内容值得进一步关注。

第七章：COVID-19与慢阻肺

关键点

• 慢阻肺患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状，如发热和/或任何其他可能与新型冠状病毒（corona virus disease 2019，COVID-19）相关的症状，即使这些症状较轻，也应该检查是否可能感染了严重急性呼吸综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。

• 患者应按照医嘱继续使用口服和吸入性药物治疗慢阻肺。

• 在社区COVID-19高流行期，肺功能检查应限制使用，仅限紧急或必须通过检查以诊断慢阻肺的患者，和/或评估介入治疗或手术患者的肺功能状态。

• 保持社交距离和防护，或适当的隔离，不应导致社会孤立和不活动。患者可通过远程沟通手段与朋友和家人保持联系，并继续保持活动，并应该确保他们有足够的药物。

• 应鼓励患者使用权威可信的资源获取有关COVID-19及其管理的医疗信息。

• 远程（电话/虚拟/在线）对慢阻肺患者进行随访指导，并提供打印清单。

更新要点

当慢阻肺患者疑诊或确诊COVID-19时的治疗，参照WHO定期更新的COVID-19指南推荐用抗病毒药物和抗炎药物，包括抗病毒药物、激素、IL-6受体拮抗剂、巴瑞替尼。目前缺少慢阻肺合并COVID-19的临床研究亚组分析，未来将纳入慢阻肺患者开展COVID-19药物研究及事后分析。

专家介绍

陈亚红

主任医师、教授、博士生导师，博士后合作导师；北京大学第三医院呼吸与危重症医学科副主任，北京大学医学部慢性气道疾病中心副主任，科研伦理综合办公室主任；专业特长：呼吸系统常见病及疑难危重症疾病；研究方向：气道慢性炎症疾病；中华医学会呼吸病学分会肺功能学组副组长；中国康复医学会呼吸康复专业委员会常委；北京慢性病防治与健康教育研究会呼吸病学专业委员会主任委员；中国抗癌协会肿瘤呼吸病学专业委员会常委；中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员；中国医师协会呼吸病分会慢阻肺工作委员会委员；中国基层呼吸疾病防治联盟副主席；中华结核和呼吸杂志、中华健康管理学杂志等编委、中华医学杂志英文版通讯编委；承担多项国家级和省部级科研基金，获得北京市科技新星计划支持和教育部新世纪优秀人才支持计划。研究结果获得北京市科技进步三等奖和中华医学科技奖三等奖。

* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考

本文完