慢性阻塞性肺疾病 (COPD)

有关 2019 冠状病毒病（coronavirus disease 2019, COVID-19）大流行期间共存疾病的诊断和管理最新信息，请参阅“COVID-19 共存疾病管理”。有关 α-1 抗胰蛋白酶缺乏症管理的详细信息，请参阅“α-1 抗胰蛋白酶缺乏症”。

COPD治疗的最终目标是预防和控制症状、降低急性加重的严重程度和次数、改善呼吸能力从而增加运动耐量并降低死亡率。[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2023 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2 一项针对 9 项研究进行的系统评价发现，与安慰剂相比，COPD 药物治疗可降低 FEV1 下降率。总体而言，系统评价显示，与安慰剂相比，积极治疗组的 FEV1 下降率降低了 5.0 mL/年。对于含吸入性皮质类固醇治疗组的研究，与安慰剂组相比，下降率为 7.3 mL/年，而与安慰剂组相比，含长效支气管扩张剂治疗组差异为 4.9 mL/年。[65]Celli BR, Anderson JA, Cowans NJ, et al. Pharmacotherapy and lung function decline in patients with chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Mar 15;203(6):689-98. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202005-1854OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32966751?tool=bestpractice.com 然而，尚需进行进一步研究，发现最有可能获益的患者。[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2023 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2

现有阶梯治疗方法，应根据患者的一般健康状况和共存疾病制定个性化治疗方案。如果 COPD 患者合并哮喘，应主要根据哮喘指南进行管理。[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2023 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2  请参阅“成人哮喘”。

治疗方法包括减少危险因素暴露、恰当的疾病评估、患者教育、COPD稳定期的药物和非药物治疗以及COPD急性加重的预防和治疗。

世界卫生组织（World Health Organization, WHO）已发布了初级医疗机构稳定型 COPD 治疗最少干预措施。 WHO: package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care Opens in new window

对 COPD 进行持续监测和评估，可以确保实现治疗目标。当采用自我疾病监测或专业疾病监测时，生活质量和患者健康感将得到改善，住院人数将显著减少。[66]Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. A systematic review of integrated use of disease-management interventions in asthma and COPD. Respir Med. 2009 May;103(5):670-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155168?tool=bestpractice.com 病史评估应包括以下内容

危险因素的暴露和预防措施：

吸烟

室内和室外空气污染

职业暴露（烟雾、粉尘等）

流感和肺炎疫苗接种

疾病进展和并发症的发生：

运动耐量下降

症状增多

睡眠质量下降

误工或影响其他活动

药物治疗和其他治疗：

急救吸入剂的使用频率

任何新增加的药物治疗

医疗方案的依从性

正确应用吸入剂的能力

不良反应

急性加重病史

紧急治疗或急诊科就诊

近期大量口服皮质类固醇

应评估急性加重的发生率、严重程度和可能的原因

合并症：

对共存内科疾病（例如心力衰竭）进行评估，其可加重症状并影响预后。

此外，每年应客观评估肺功能，如果症状显著增多，应增加肺功能检查频率。

一项 Cochrane 评价发现，由数位医务人员（包括物理治疗师、呼吸内科医生、护士等）和患者共同参与的疾病综合管理（integrated disease management, IDM）也许能够改善特定疾病生活质量、运动能力，减少患者住院，以及缩短人均住院日。[67]Poot CC, Meijer E, Kruis AL, et al. Integrated disease management interventions for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Sep 8;9:CD009437. https://www.doi.org/10.1002/14651858.CD009437.pub3 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34495549?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of integrated disease management (IDM) interventions for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.3877/full展示答案[证据 A]76ea49b7-0eff-463d-90da-4755f900cedfccaA对于慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）患者，综合疾病管理（integrated disease management, IDM）干预有何效用？

COPD 急性加重是指特征为患者基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰情况超出正常的日常变化的事件，且为急性发作。请参阅“慢性阻塞性肺疾病急性加重”。

慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD）指南建议根据诊断时患者的 GOLD 分组确定最初治疗：[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2023 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2

应为所有患者开处挽救性短效支气管舒张剂，以便立即缓解症状。短效支气管扩张剂无效可能意味着急性加重。

对于 A 组患者：症状少 （改良版英国医学研究委员会 [Modified British Medical Research Council, mMRC]分级为 0-1 或 COPD 评估测试[COPD Assessment Test, CAT]评分＜10）且急性加重风险低 [每年急性加重 0-1 次，无需住院），可给予短效或长效支气管舒张剂作为一线治疗。首选长效 β2 受体激动剂（long-acting beta-2 agonist, LABA）和长效毒蕈碱受体拮抗剂（long-acting muscarinic antagonist, LAMA）而非短效支气管舒张剂，但仅偶尔出现呼吸困难的患者除外。

对于 B 组患者：症状较多（mmRc 分级≥2 或 CAT 评分≥10）而急性加重风险低（每年急性加重 0-1 次，无需住院），如无副作用或药物可及性问题，应将 LABA/LAMA 联合治疗作为一线治疗。如果有此类问题，可使用 LAMA 或 LABA 单药治疗。对于支气管舒张剂单药治疗，尚无证据支持某一类长效支气管舒张剂优于另一类长效支气管舒张剂。应基于患者对症状缓解的感受进行选择。B 组患者可能伴有增加其症状并影响其预后的合并症，因此应考虑所有潜在合并症并进行相应检查。

对于 E 组患者：急性加重风险高 [每年急性加重≥2 次，或需要住院≥1 次] 且有任何严重的症状），如无副作用或药物可及性问题，则将 LABA/LAMA 联合治疗作为一线治疗。如果患者的血嗜酸性粒细胞计数≥300 个细胞/μL，可以考虑在 LABA/LAMA 联合治疗的基础上加用吸入皮质类固醇（inhaled corticosteroid, ICS）（三联疗法）。不建议仅使用 ICS 与 LABA。

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: COPD 的初始药物治疗 慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）：慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略（2023 年报告）；获准使用 [Citation ends].

后续治疗应根据患者的呼吸困难/运动受限症状负担以及复查后的加重频率确定，与诊断时患者的 GOLD 分组无关。 GOLD 建议，应根据主要治疗目标为缓解呼吸困难/运动受限症状，亦或减少病情加重，采取不同治疗途径。如果治疗针对两种目的，则临床医生应采取针对病情加重的治疗途径。[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2023 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2

进行任何治疗调整之前，应分析患者症状和急性加重风险，并对其吸入器使用技术和治疗依从性进行评估。非药物治疗作用亦应进行评估。如果患者对初步治疗反应适当，则可以维持初步治疗。药理治疗的调整可包括治疗升级或降级，以及改换吸入器装置或改用同一药物类别其他制剂。如果改变治疗方法，则临床医生应对患者临床反应以及所有潜在副作用加以注意。[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2023 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2

对于初始治疗后出现持续呼吸困难/运动受限的患者，建议升级治疗如下：[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2023 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2

接受长效支气管舒张剂单药治疗的患者应开始使用另一种长效支气管舒张剂。如果症状无改善，可考虑更换吸入器装置或药物颗粒大小。

对于由其他原因引起的呼吸困难应予以考虑、检查和治疗。吸入器使用技术和依从性也应进行再评估，因其可能导致治疗反应不足。

对于初始治疗后出现持续性加重的患者，建议升级治疗如下：[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2023 report [internet publication]. https://goldcopd.org/2023-gold-report-2

对于接受长效支气管舒张剂单药治疗的患者，应将治疗升级为 LABA/LAMA。血嗜酸性粒细胞计数有助于识别哪些患者更有可能对 ICS 有反应。[57]Bafadhel M, Peterson S, De Blas MA, et al. Predictors of exacerbation risk and response to budesonide in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a post-hoc analysis of three randomised trials. Lancet Respir Med. 2018 Feb;6(2):117-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29331313?tool=bestpractice.com [58]Harries TH, Rowland V, Corrigan CJ, et al. Blood eosinophil count, a marker of inhaled corticosteroid effectiveness in preventing COPD exacerbations in post-hoc RCT and observational studies: systematic review and meta-analysis. Respir Res. 2020 Jan 3;21(1):3. https://www.doi.org/10.1186/s12931-019-1268-7 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31900184?tool=bestpractice.com [59]Oshagbemi OA, Odiba JO, Daniel A, et al. Absolute blood eosinophil counts to guide inhaled corticosteroids therapy among patients with COPD: systematic review and meta-analysis. Curr Drug Targets. 2019;20(16):1670-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31393244?tool=bestpractice.com ​ 如果接受长效支气管舒张剂单药治疗的患者外周嗜酸性粒细胞计数≥300 个细胞/μL，则可以考虑升级至 LABA/LAMA/ICS 三联疗法。对于血嗜酸性粒细胞计数＜100 个细胞/μL 的患者，ICS 不太可能有益。 

在使用 LABA/LAMA 二联疗法的患者中，如果血嗜酸性粒细胞 ≥100 个细胞/μL，则应升级至使用 LABA/LAMA/ICS 三联疗法。多项研究显示，在中至重度 COPD 加重发生率和住院率方面，LABA/LAMA/ICS 三联疗法优于单药治疗或者 LABA/LAMA 或 LABA/ICS 二联疗法。[61]Cazzola M, Rogliani P, Calzetta L, et al. Triple therapy versus single and dual long-acting bronchodilator therapy in COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2018 Dec 13;52(6):1801586. https://www.doi.org/10.1183/13993003.01586-2018 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30309975?tool=bestpractice.com [68]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com [69]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com [70]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com [71]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com [72]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [73]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com [74]Lai CC, Chen CH, Lin CYH, et al. The effects of single inhaler triple therapy vs single inhaler dual therapy or separate triple therapy for the management of chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2019;14:1539-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31371939?tool=bestpractice.com ​​[75]Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple inhaled therapy at two glucocorticoid doses in moderate-to-very-severe COPD. N Engl J Med. 2020 Jul 2;383(1):35-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32579807?tool=bestpractice.com ​​ 美国胸科学会指南建议，对于尽管接受 LABA/LAMA 二联治疗，但是在过去一年中仍因一次或多次急性加重而需要使用口服皮质类固醇、抗生素或需要住院，并且有呼吸困难或运动耐量下降的患者，应使用三联治疗。[76]Nici L, Mammen MJ, Charbek E, et al. Pharmacologic management of chronic obstructive pulmonary disease. an official American Thoracic Society clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2020 May 1;201(9):e56-e69. https://www.doi.org/10.1164/rccm.202003-0625ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32283960?tool=bestpractice.com 英国指南建议，对于接受 LABA/LAMA 二联治疗后在一年内仍出现需要住院治疗的加重或者出现两次中度加重的患者，应使用三联治疗。[2]National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. July 2019 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng115

接受 LABA/LAMA 治疗的患者如果血嗜酸性粒细胞