重磅！2022版慢阻肺指南来袭，首次增加这4个概念

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　　*仅供医学专业人士阅读参考

　　2022版GOLD最新指南，一文解读

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球第四大致死疾病，自2020年后，预计COPD可上升为全球第三大致死疾病。 在当今新冠病毒（COVID-19）流行的国际环境下，辨别COVID-19感染症状与COPD急性加重的临床表现就显得尤为重要。 为此，作为全球医疗保健人员公认的“战略文件”——慢阻肺的全球倡议（GOLD）指南，其内容也在不断更新中。 那么，2022版GOLD指南都有哪些内容呢？ 一起来看看吧 ！

　　COPD是常见的可预防、治疗的疾病，以呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）、气流受限为临床特征。吸烟是罹患COPD的主要病因，并且，遗传基因、年龄和性别、肺生长发育、社会经济状况、哮喘、慢性支气管炎、感染等同样是影响COPD发病或恶化的因素。

　　图1 编译

　　COPD的发病率与患者年龄呈正相关，60岁以上人群发病率最高。我国现有COPD患者约1亿，这也使国家面临着沉重的经济压力和社会负担。

　　GOLD 2022版新增四个学术名词：早期COPD、轻度COPD、年轻人中的COPD、COPD前期定义，具体如下：

　　早期COPD：COPD起病很早、需要很长的时间才能被确诊，故识别COPD有困难。而“早期”意味着“接近过程的开始、属于生物学概念”，与临床定义的“早期”存在区别。临床“早期”COPD是对患者症状、气流受限和或结构异常的预先感知。

　　轻度COPD：一些研究将“轻度”气流受限作为诊断“疾病早期”的替换概念，但这种假想是不正确的，因为不是所有的患者都是从成年早期的正常肺功能开始的；有患者可能不会经历“轻度”气流受限。因此，2022版GOLD提议“轻度”气流受限不应该用于“早期”COPD的鉴定。

　　年轻人中的COPD：则表明患病群体是年轻人，因为肺功能一般在20-25岁达到峰值，故建议发病年龄在20-50岁的COPD患者定义为“年轻人中的COPD”。“年轻人中的COPD”这一概念还包括以下人群：在成年早期肺功能未达到正常参考峰值、存在显著的肺结构和功能异常、有呼吸系统疾病家族史、有早期住院史（包括5岁以前的住院经历）。

　　COPD前期：这个名词近期被提议用于有呼吸道症状（伴或不伴气道结构或功能异常）的任何年龄个体的识别。在没有气流受限的情况下，以及伴随时间推移可（或不）发展为持续性气流受限的个体（即COPD）。

　　COPD诊断与初步评估

　　1.诊断

　　诊断COPD需结合患者临床症状、危险因素，肺功能检测评估[图2（左）]。2022版GOLD指南指出：反复的下呼吸道感染、COPD家族史、低体重出生儿等因素是诊断COPD的关键指标[图2（右）]。

　　图2 编译

　　肺功能检测一直是确诊COPD的“金标准”，当吸入支气管扩张剂后，一秒内的呼气量（FEV 1 ）/肺活量（FVC）＜0.7，则提示患者有气流受限，需怀疑患者患有COPD。

　　COPD的鉴别诊断包括：哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张、结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎。

　　2.初步评估

　　改良英国医学研究委员会呼吸困难量表——mMRC评分[图3（左）]、慢阻肺评估测试——CAT评分[图3（右）]是评估COPD患者气流受限、呼吸困难严重程度的常用评分标准。

　　图3 编译

　　通常mMRC的评分界限是2分，mMRC的≥2提示“呼吸困难重”；CAT评分区别“呼吸困难重”与“呼吸困难轻”的界限是10分。

　　COPD综合评估——“ABCD评估工具”（见图4），ABCD评估工具可估测患者呼吸困难、症状恶化的相关程度，用于指导临床治疗。

　　图4 编译

　　用于COPD诊断与评估的其他检查项目还有影像学、肺容量、肺一氧化碳弥散量（DLco）、血氧饱和度和动脉血气、运动测试等。值得注意的是，DLco是GOLD 2022版推荐的新项目。

　　COPD如何预防与治疗？

　　戒烟是关键，药物治疗可减轻COPD及其急性加重症状，还可改善患者运动耐量以及其健康状况；同时，患者的吸药技术应纳入常规评估。

　　COPD患者接种新冠病毒（COVID-19）疫苗，可减轻感染新冠肺炎风险。2022版GOLD指南还新增接种疫苗的相关内容（图5）。

　　图5 编译

　　1.COPD稳定期的药物治疗：

　　支气管扩张剂（β2受体激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤、联合支气管扩张剂）、糖皮质激素、甲基黄嘌呤等（表1）。

　　表1

　　2022版GOLD关于支气管扩张剂在COPD稳定期的应用指导原则（图6）。

　　图6 编译

　　2.COPD稳定期的抗炎治疗：

　　三联吸入制剂（LABA+LAMA+ICS）与二联（LABA+LAMA或LABA+ICS）、单用LAMA相比，更能改善COPD患者肺功能，并缓解症状。LABA联合ICS治疗COPD，较LABA或ICS单用效果更好。

　　COPD相关炎症对ICS的反应有限，患者仅使用ICS不能干预FEV1的长期下降或病死率。随机对照试验（RCT）表明，ICS与口腔念珠菌病、声音嘶哑、肺炎发病率有关。

　　血嗜酸性粒细胞计数可预测ICS（在维持支气管扩张剂治疗的基础上）预防急性加重COPD的效果。患者血嗜酸性粒细胞计数＜100/μL时，含ICS的治疗方案对临床疗效几乎无影响。为此，2022版GOLD对ICS的使用有以下推荐：

　　图7 编译

　　目前，COPD患者能否从抗菌治疗中获益尚不明确，并且，不同研究的实验结论存在区别。使用阿奇霉素的COPD患者会增加耐药菌感染、听力受损、心电图Q-T间期延长的发生率。

　　3.其他治疗：

　　α-1抗胰蛋白酶缺乏症（AATD）的COPD患者，予以静脉补充α-1抗胰蛋白酶可延缓肺气肿进展。没有决定性证据表明镇咳药对COPD有益，血管扩张剂药可能影响患者氧合。

　　COPD稳定期的规范管理更需注重

　　COPD稳定期的管理目标主要是减轻症状以及降低未来急性加重的风险。

　　稳定期的药物治疗：

　　图8 编译

　　观察患者对起始用药的反应，若临床疗效不佳，可参照图9进行调整。

　　图9 编译

　　稳定期的非药物治疗：戒烟、肺康复、接种疫苗[图10（左）]、支气管镜介入及外科干预[图10（右）]。

　　图10 编译

　　COPD急性加重期怎样管理？

　　COPD急性加重（AECOPD）定义为患者呼吸道症状（咳嗽、咳痰等）急剧恶化，常需要额外的治疗。呼吸道感染是AECOPD最常见的病因。

　　使用皮质类固醇（糖皮质激素）可提升FEV 1 、改善氧合，推荐疗程5-7d；抗菌药物应在明确细菌感染时使用，推荐5-7d的疗程；无创呼吸通气是无绝对禁忌证的COPD患者合并呼吸衰竭的首选。

　　表2

　　AECOPD的药物干预推荐（图11）：

　　图11 编译

　　COPD并发症有哪些？

　　COPD患者常合并慢性疾病，包括心血管疾病（心衰、缺血性心脏病、心律失常、周围血管疾病、高血压）、肺癌、骨质疏松、焦虑和抑郁、代谢综合征、糖尿病、胃-食管反流、支气管扩张、阻塞性睡眠呼吸暂停、认知损害。

　　肺癌是COPD常见的合并症，也是主要致死原因。肺癌发病的危险因素包括：①年龄＞55岁；②吸烟30余年；③CT扫描见肺气肿；④存在气流受限（FEV 1 /FVC＜0.7）；⑤体质指数（BMI）＜25kg/m2；⑥有肺癌家族史。

　　为此，建议每年对既往吸烟致COPD的人群行低剂量CT（LDCT）筛查。

　　COVID-19与COPD的鉴别

　　在COVID-19流行期间，COPD患者应遵循常规（口服和/或吸入制剂）治疗；做好防护、接种COVID-19疫苗均是降低其合并COVID-19感染的有效举措。

　　若COPD患者出现新的或恶化的呼吸道症状等，应完善相关检查，排除COVID-19所致的新冠肺炎。对于合并COVID-19感染的COPD患者，呼吸支持、氧疗、抗病毒等治疗手段必不可少（图12）。

　　图12 编译

　　总结：

　　2022版GOLD指南一共有七个章节，包括COPD的诊断与评估、稳定期与急性加重期的管理、合并症的处理等内容。 COPD的管理包括药物、非药物治疗（戒烟、肺康复、接种疫苗等），支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物、粘液溶解剂等是临床常用药物。

　　在当前COVID-19感染流行的背景下，COPD患者应接种COVID-19疫苗，做好防护管理，有助降低SARS-COV-2的发生率。

　　本文首发：医学界呼吸频道

　　本文作者：杨欣

　　审核专家：孙丹雄

　　责任编辑：戴戴 章丽

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