Braden评分联合微循环评价指标构建创伤重症患者压力性损伤风险可视化预后模型

创伤重症患者具有病情危重的特点，常由于治疗需要进行局部制动，活动受限，是压力性损伤高发人群[1]。创伤患者每年由于院内压力性损伤导致的直接治疗费用高达70 000美金，并且呈现明显逐年上升趋势[2]。压力性损伤的预防和治疗已经成为当今医疗领域一个日益重要的课题，是衡量医院护理质量的一项重要指标。国家护理质量指标数据库以及国家卫生计生委医院管理研究所护理中心均已将院内压力性损伤发生率列为护理质量敏感指标进行常规监测[3-4]。及早个体化识别压力性损伤高风险患者压力性损伤应对策略中最重要且有效的环节。目前，临床多采用Braden量表评估患者压力性损伤的发生风险。但实际临床应用发现其预测效力低[5-6]，压疮发生实际预测准确率仅为8%~13%[7]。皮肤微循环是皮肤代谢、营养摄取重要基础，其损伤是压力性损伤的根本原因[8]。皮肤局部微循环指标是预测压力性损伤最直接指标。本研究以创伤重症患者作为研究对象，基于Braden评分，联合局部皮肤温度和局部组织氧饱和度作为局部微循环指标，评价患者皮肤微循环能力，构建创伤重症患者压力性损伤风险预后模型，并开发可视化列线图，以期为临床提供方便、准确、快速的评估工具，指导临床压力性损伤预见性干预的实施。

选取浙江省某三甲医院2020年06月1日至2020年08月31日期间所有进入急诊重症监护室（EICU）的创伤患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；创伤发生后24 h内入住EICU；EICU住院时间≥3 d的创伤患者。排除标准：入住ICU时骶尾部已发生压力性损伤；骶尾部皮肤受伤或患有影响皮肤观察的相关疾病；需接受冷热治疗；由于疾病、治疗等因素不能翻身、侧卧者；已使用皮肤保护性辅料的患者；拒绝参与研究的患者。

本研究采用自行设计一般资料调查表收集患者人口学资料及疾病相关资料。包括：年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史等。

该量表由Braden编制，用于评估住院患者发生压力性损伤的风险程度。本研究采用薛小玲等[6]汉化版量表进行评估。该量表包含感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力以及摩擦力和剪切力6个条目，其中摩擦力和剪切力条目评分范围1~3分，其余条目为1~4分，总分6~23分。

本研究采用美国FLIR ONE PRO专业级红外热成像仪探测患者骶尾受压部局部皮温。该红外热成像仪可以通过捕捉视频或静态图像，通过颜色阶梯显示拍摄部位的温度情况。热成像仪精度±5%，分辨率0.1℃/0.1℉，测量范围-20℃~400℃。

采用美国CAS Medical Systems组织氧饱和度监护仪测量骶尾受压部位局部组织血氧饱和度，该仪器利用5段近红外光波波长及FORE-SIGHT算法，能够更精准识别局部组织血氧饱和度。测量时，持续测量骶尾受压部皮肤2 min，采样频率为30点/min，取平均值作为骶尾部局部组织血氧饱和度。

本研究通过医院伦理委员会审批（批件号：（2018）伦审研第（194）号）。征得患者或家属同意并签署知情同意书后，研究者在患者进入EICU后建立追踪档案，根据患者电子病历信息收集研究资料收集患者一般资料。研究者与责任组长共同评估Braden量表得分。患者入住EICU后，研究者采用红外线测温仪及组织氧饱和度检测仪每2 h测量患者骶尾受压部位皮肤温度与局部组织血氧饱和度，共测量3次，取3次皮温温度与局部组织氧饱和度平均值作为患者局部微循环评价指标。皮肤温度测量时，将患者置于侧卧位5 min，暴露受压部位，避免皮肤与床单产生热量影响测量结果。采用红外热成像仪捕捉骶尾受压部位图像，测量皮温最高点温度值。局部组织氧饱和度测量时，将测量探头置于骶尾受压温度最高点2 min，仪器采样频率为30次/min，取2 min平均值作为单次皮肤局部氧饱和度。皮肤温度与局部组织氧饱和度取平均值进入后续统计分析。收集资料前，由研究者对调查员进行统一化培训，培训内容包括调查目的，沟通技巧，数据收集方式，相关仪器使用方法等。研究者获得患者预测因素资料后持续追踪患者骶尾部72 h内压疮发生情况。

由研究者、压疮/造口专职专科护士与EICU责任组长共同、分别依据2016年美国国家压力性损伤咨询委员会的压力性损伤评价标准[9]进行评估，评估结果不一致时提交医院压疮委员会进行再次评估。评价标准：Ⅰ期：受压部位中心点按压5 s，红斑不褪色，皮肤完整；Ⅱ期：存在皮肤表层缺损，真皮层暴露，伤口湿润，呈粉红色，或呈现浆液性水泡。既往研究表明，当局部组织温度超过37.4℃[10]，局部组织氧饱和度低于60%时[11]，患者压力性损伤发生率明显升高，因此，本研究以此作为局部皮温与局部组织氧饱和度的截断值。

（1）连续变量采用均数±标准差（Mean±SD）表示，计数资料采用频数和百分比表示。（2）压力性损伤预测模型：本研究采用多因素Logistic回归分析分别构建单纯Braden评分、Braden评分联合皮肤温度、Braden评分联合局部组织氧饱和度、Braden评分联合皮肤温度和局部组织氧饱和度预测模型。（3）模型评价：通过计算受试者操作特征曲线（receiver operatingcharacteristic curve，ROC）下面积判断最佳预测模型。采用bootstrap重采法（重采次数为1 000次）计算C指数对最佳模型进行内部验证。通过H-L拟合优度检验对比预测概率与实际观察概率，观察最佳预测模型校准能力。采取整体鉴别指数（IDI）计算最佳预测模型较单纯Braden评分预测模型的改善程度。（4）绘制创伤患者压力性损伤预测列线图：采用Framingham风险评分方法[12]，利用STATA软件绘制可视化压力性损伤列线图。

本研究共纳入152例患者，其中33例发生压力性损伤，占21.71%。男性96例（63.2%），年龄为（56.99±17.44）岁，平均Braden评分（13.78±2.62）分。患者一般人口学及临床相关变量统计学描述结果见表 1。

采用Logistic回归分别构建单纯Braden评分（模型1）、Braden评分+皮肤温度（模型2）、Braden评分+局部组织氧饱和度（模型3）、Braden评分+皮肤温度+局部组织氧饱和度模型（模型4）。Logistic回归结果见表 2。

四个模型ROC曲线见图 1。模型1-模型4ROC曲线下面积分别为0.781、0.808、0.827及0.866，模型4区分度最佳，本研究选择模型4作为最佳模型。Bootstrap重采法结果显示，模型内部验证C指数为0.847。H-L拟合优度检验结果显示，最佳模型χ2=8.37，P=0.051，即最佳模型预测的创伤重症患者压力性损伤发生概率与实际观察到的压力性损伤概率间存在良好的一致性。与模型1相比，最佳模型IDI=0.144，P=0.023。

创伤重症患者压力性损伤风险预测列线图见图 2。在图 2的各压力性损伤预测因素的对应轴上识别患者每个预测变量的对应点，该对应点相对应的分数轴即为该变量对应得分。各变量对应得分之和即为总分，根据总分得到创伤重症患者压力性损伤发生的预测概率。

本研究中创伤重症患者骶尾部压力性损伤发生率约为21.71%，高于ICU纵隔术后患者、脊髓损伤患者。创伤重症患者常伴有血容量下降及失血性休克，局部微循环收缩，血氧交换能力下降，且伴有骨盆骨折等患者需长期保持被动卧位，这可能是导致创伤重症患者压力性损伤高于其他人群的原因[13]。单纯采取Braden量表预测患者压力性损伤的预测效能不佳，与张玲等[14-15]研究结果相似。压力性损伤是较强/长时间压力，或压力联合剪切力作用下局部皮肤/皮下软组织的损伤。其发生除患者整体情况外，更多决定于局部微循环情况。Braden量表关注视角集中于患者营养情况、活动能力等整体情况，缺乏客观评价指标，局部微循环关注不足，这可能是造成Braden量表预测效力不佳的根本原因。

局部温度和局部组织血氧饱和度评价是局部微循环最重要的两个评估内容。局部组织持续受压导致缺血、缺氧和营养物质供应不足，合并体温升高引起高代谢需求，会大大增加压力性损伤的易感性，体温每升高1℃，组织代谢需氧量会增加10%[16]。温度会影响组织角质层强度，皮温35℃时，组织角质层机械强度是30℃时的25%。Suriadi等[10]对105例ICU患者的监测发现，体温高于37.4℃时，压力性损伤发生率明显升高。另外，既往研究显示，局部组织氧饱和度是反应局部组织血流灌注最直接指标，是反应局部压力性损伤的可靠指标。本研究从患者全身与局部情况视角出发，在Braden量表基础上，联合受压部位局部微循环指标，构建的创伤重症患者压力性损伤预后模型具有有良好区分度与一致性，较单纯使用Braden量表提高14.4%的预测效力，可以准确预测创伤重症患者压力性损伤，是临床可靠的参考评估工具。

具有预测效能的预后性评估工具，相比诊断模型更具有临床价值，对于指导临床预见性压力性损伤干预实施意义更大。另外，既往研究通过Logistic回归或Cox回归进行构建预测模型，仅能以数学公式形式呈现，临床推广性差，不能满足临床需求。本研究采取列线图方式，以图形方式简单清晰的展现各变量得分，临床医务人员可以快速得到创伤重症患者压力性损伤发生概率，临床实用性强。本研究以评价局部微循环承受能力为切入点，预测患者72 h内的压力性损伤发生率，为临床减压措施实施计划提供方便、可行的可视化压力性损伤预测工具。

例如，1例男性患者，68岁，从3 m高处坠落，经急诊收入ICU后，采用FLIR ONE PRO专业级红外热成像仪与美国CAS Medical Systems组织氧饱和度监护仪每2 h测量患者骶尾部受压部位皮肤温度与血氧饱和度，共测量三次，患者三次尾骶部平均温度38.3℃，局部组织氧饱和度52%。Braden量表评分：感知能力3分，潮湿程度3分，活动能力1分，移动能力1分，营养摄取能力4分，摩擦力与剪切力3分。对应患者列线图得分4.5分（局部组织氧饱和度）+4分（局部皮温）+1.5分（感知能力：轻度受限）+5分（潮湿程度：偶尔潮湿）+2分（活动能力：卧床）+2.5分（移动能力：完全受限）+2.5分（营养摄取能力：丰富）+2分（摩擦力与剪切力：不存在问题）=24分，患者发生压力性损伤概率约为0.90。临床应尽早采取预防性减压措施，避免压力性损伤发生。

本研究为单中心研究，采取bootstrap重采法内部验证方法检验模型准确性，后续研究应收集多中心数据，通过外部验证方法进一步完善模型，推广的临床应用创伤重症患者压力性损伤预后模型。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突。