急性缺血性卒中的影像学"不匹配"

5　MRI

MRI能提供与CT相似的信息，但各有优缺点。关于MRI的争论通常在于其检查时间较长以及在超早期利用MRI建立充分的标准化工作流程方面的困难 [32] 。不过，越来越多的证据表明了MRI在指导超出治疗时间窗的AIS患者再灌注治疗方面的作用。回顾性研究表明，利用多模式MRI筛查EVT候选者是可行的 [33] ，在磁共振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)-DWI不匹配指导下进行EVT是急性大脑中动脉M1段闭塞所致轻度卒中患者转归良好的独立预测因素 [34] 。

5.1　DWI-FLAIR不匹配

急性脑梗死引起的细胞毒性水肿会导致水的自由扩散减少，进而造成表观扩散系数降低和DWI信号增强 [9] 。DWI可早期显示缺血性病变的大小和部位，而FLAIR阳性率则随着发病至MRI检查时间间隔的延长而逐渐增高，因此，DWI阳性但FLAIR阴性的患者很可能处于安全有效的溶栓治疗时间窗内 [35,36] 。有研究表明，DWI阳性病灶体积是预测弥散-灌注不匹配的最佳指标 [37] 。FLAIR血管高信号征(FLAIR-hyperintense vessel, FHV)与更大的灌注加权成像(perfusion-weighted imaging, PWI)病变体积以及弥散-灌注不匹配体积相关，因此可作为侧支循环的标志物 [38] 。在伴有LVO的AIS患者中，EVT治疗前评估FHV-DWI不匹配可能有助于预测血管再通和功能转归，而且DWI-ASPECTS是存在FHV-DWI不匹配的独立预测因素 [39,40,41] 。WAKE-UP(Efficacy and Safety of MRI-Based Thrombolysis in Wake-Up Stroke)研究 [42] 进一步证实了在发病时间不明的AIS患者中根据DWI-FLAIR不匹配指导静脉溶栓治疗的有效性。对于无明显FLAIR高信号的AIS患者，DWI病灶的FLAIR相对信号强度较高与静脉溶栓治疗效果降低有关，这与治疗效果与卒中发病时间之间的负相关联系相一致 [43] 。另有研究表明，基于改良的DWI-FLAIR不匹配(定义为存在DWI病变但FLAIR序列无相应信号改变，或FLAIR病变明显小于DWI病变)选择醒后卒中或发病时间不明卒中患者进行溶栓治疗是可行的 [44] 。对于接受EVT治疗的LVO所致ASI患者，DWI-FLAIR不匹配同样与转归更好以及有症状颅内出血更少相关 [45] 。虽然其并非基于组织窗的不匹配，但这种基于不同序列显像发病时间的不同产生的不匹配为醒后卒中的治疗提供了理论支持。

5.2　DWI-PWI不匹配

5.3　DWI-磁敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)不匹配

6　展望

对于美国国立卫生研究院卒中量表评分较低的前循环LVO患者，直接EVT和(或)静脉溶栓治疗的效果可能优于保守治疗 [63] ，这是为获得最大转归效益而扩展时间窗或根据组织窗的"不匹配"个体化选择患者的背景之一。DEFUSE-3研究 [64] 表明，约20%的大脑中动脉或颈内动脉闭塞性卒中患者在发病后38 h内仍然存在不匹配。因此，有必要进一步研究能否进一步扩展EVT治疗的时间窗以及是否有更具包容性的治疗策略使患者受益。在确定符合EVT标准的患者的数量和特征时，3种不同选择方法(临床-梗死核心不匹配、目标不匹配以及侧支循环状态)存在显著差异 [65] 。因此，如何更有效地结合多种不匹配特点来选择治疗候选者也需要进一步探讨。

"不匹配"概念在神经影像学领域中的应用改变和丰富了AIS患者的管理和评估。基于CTP或MRI来选择梗死核心和缺血半暗带不匹配为超过治疗时间窗、醒后卒中以及发病时间不明的AIS患者提供了受益的可能，这就需要更加严格精准地选择合适的候选者。有效结合多模态影像学可更全面地评估和筛选潜在的受益患者。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)是一种常见的脑血管病类型，其中醒后卒中约占20% [1] 。如果加上无症状卒中以及已知发病时间>6 h的患者，那么因超出时间窗而失去再灌注治疗机会的患者比例会更高。"不匹配"是根据缺血半暗带和梗死核心的病理生理学机制引入的一种影像学概念。梗死核心、缺血半暗带以及脑侧支循环的动态演变决定了AIS患者的转归。梗死核心的进展和缺血半暗带的挽救是侧支循环和血运重建的延迟或成功共同作用的结果 [2] 。不匹配体积(即估计的缺血半暗带体积)定义为严重低灌注组织体积减去缺血核心体积，失配率则定义为严重低灌注组织体积除以缺血核心体积。失配比>1.2或1.8、不匹配体积>10 ml且缺血核心体积6 s是用于估计灌注缺损的最佳参数 [24] ，CTP灌注缺损(Tmax>6 s)与缺血核心体积(rCBF