ACS指南正式公布！霍勇教授详解最新治疗方向

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从指南解读到最新研究，跟随大咖脚步看ESC 2023有何新动向！

霍勇教授采访视频

8月25日，2023年欧洲心脏病学年会（ESC 2023）已在荷兰阿姆斯特丹盛大开幕，本次会上发表了多篇最新指南，其中《2023 ESC急性冠状动脉综合征管理指南》（以下简称ACS指南）[1]的发布引起多方关注。本次指南基于《2017 ESC ST段抬高型心肌梗死患者管理指南》和《2020 ESC 非ST段抬高型急性冠脉综合征患者治疗指南》的基础进行更新，涵盖不稳定型心绞痛和所有类型急性心肌梗死的治疗，对急性冠脉综合征（ACS）提出了更为全面的管理策略。

基于此，医学界有幸邀请到了北京大学第一医院霍勇教授为我们就本次指南更新的重点内容以及最新发布的相关研究展开解读。

ACS指南重点更新，

五个“Think”惹人注目

霍勇教授指出，本版指南最大的亮点在于将ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）统一谱系，进行综合管理，并在临床处理流程上提出五个“Think”的处理方法，以帮助医师思考和概括从接诊患者到建立诊断处理的全过程。

Think 1：初始评估

临床接诊时首先应考虑如何进行初始评估。对此，本次指南以“A.C.S.”进行概括，即异常心电图变化（A）、临床病史及表现（C）和患者稳定程度（S）。初次接诊时对患者从心电图到临床背景和主要表现的观察，是临床医师评估患者疾病轻重缓急的重要方向，也是临床诊治的第一步。

图 Think 1：初始评估

Think 2：早期介入

本次指南提出，如果临床患者需要，应及时尽早进行介入治疗，包括STEMI患者，以及极高危ACS患者。尽管既往指南中都已强调介入治疗重要性，但本次指南将其列为治疗流程第二顺位，足见早期介入治疗的重要性。

图 Think 2：早期介入

Think 3：抗栓治疗

抗栓治疗包括抗血小板治疗和抗凝治疗，而有效的早期抗栓治疗是改善患者预后的重要一环。

图 Think 3：抗栓治疗

Think 4：血运重建

当患者经过急诊判断、处理和治疗，情况相对稳定后，临床医师此时不应仅仅强调急诊介入治疗，而需考虑如何使患者获得更有效、全面的整体血运重建，以得到最大获益。换言之，临床血运重建时，除经皮冠状动脉介入术（PCI）外，还应考虑心脏搭桥等治疗手段。而这些血运重建的治疗手段应该是整体策略中不可分割的一部分。

图 Think 4：血运重建

Think 5：二级预防

临床患者在急性期处理后，二级预防的进行也不可或缺，其中应包括抗栓、降脂、戒烟、心脏康复、危险因素的控制和心理状况的调整。

图 Think 5：二级预防

霍勇教授总结道，本次指南提出的五个“Think”的处理方法，从ACS急性期的识别治疗到进一步处理、长期管理和二级预防的系统化推荐，这对于临床实践，特别是胸痛中心的建设，具有非常重要的指导意义。

抗栓策略进步，

精准化、个体化重点强调

抗血小板治疗及抗凝治疗是临床非常重要的抗栓治疗手段。

随着指南的更新、循证证据的不断积累，临床对于ACS患者的管理越来越强调精准化、个体化，需结合患者年龄、性别、体重、病史、危险因素等内容，并使用GRACE、HAS-BLED等评分工具，根据患者疾病危险分层给予个性化的治疗方案。

其中，霍勇教授特别提到本次指南强调了ACS合并癌症患者的抗血小板治疗方案，及其介入治疗的整体策略。这种对于患者的细分化治疗策略的讨论，体现了指南希望通过更加精准化和个体化的治疗方案，帮助临床医师更有效地处理复杂的临床情况。

多年来，中国胸痛中心联盟致力于持续推动全国胸痛中心建设，帮助患者第一时间确诊后接受抗血小板治疗。此外，中国红十字基金会推动的“一包药”公益项目从开始借助双联治疗（替格瑞洛+阿司匹林），到后来的三联治疗（替格瑞洛+阿司匹林+瑞舒伐他汀），实现了患者确诊后第一时间进行针对性治疗的流程。

霍勇教授指出，因为有了“一包药”公益项目的存在，数百万患者得到了更加及时有效的治疗，使ACS患者得以早期强化抗血小板治疗和降脂治疗，进而降低不良事件的发生，提高救治效率，并成功改善患者预后。

DAPT缩短成趋势，

个性化单药治疗值得一试

针对临床对于用药方案和治疗时长的选择，霍勇教授强调应基于患者临床背景、临床表现、是否进行了介入治疗以及患者缺血、出血情况。但临床上观察到，现如今同样情况下的患者较以往DAPT时长有缩短的趋势，这在全球多国家、多地区的指南中也均有所提及。

这既是因为临床有效地甄别了患者危险程度，也得益于整体治疗方案的改变，包括他汀类及其他抗凝药物的使用。同时，介入治疗支架技术的改进降低了血栓发生率、医生技术水平的进步提升和规范了治疗流程，这些都促进了DAPT的缩短趋势。另一方面，抗血小板治疗药物发展至今，其有效性有了进一步的提升。然而，更强的抗血小板治疗也带来了更多的出血风险。因此，对于高出血风险的患者而言，应该采用更加合理的抗血小板治疗策略以减少其出血可能。

图 指南推荐DAPT治疗策略

新版指南中仍推荐12个月的标准抗血小板治疗方案，但霍勇教授指出，指南花费了大量篇幅讨论治疗方案的缩短，并提出患者最短可在治疗1个月后，便转为单药抗血小板治疗，同时，也有患者在3~6个月后转为单药治疗，其具体DAPT缩短的时长应根据评估结果进行选择。

目前支架技术的进步及抗血小板治疗的更新使患者在降低缺血风险的同时，能够有效地降低出血风险，TWILIGHT研究[2]、GLOBAL LEADERS研究[3]等则为其提供了循证证据基础。总而言之，对于适合抗血小板治疗的患者而言，在术后1~3个月后将DAPT转为P2Y12抑制剂的单药*治疗是可行的。同时，霍勇教授强调，临床需要结合患者年龄、性别、既往病史及详细的具体情况进行评估，对不同患者进行针对性分层，制定个体化治疗方案。

DAPA-MI设计披露，

AMI患者或将迎来新曙光

过去的十年中，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在心血管疾病的防治中大放异彩，其在今年ESC 2023上发布的心衰指南和糖尿病指南中的地位也有所提升。而霍勇教授提出，在动脉粥样硬化和ACS患者中，SGLT2i*也可能纳入考虑范围。

尽管以往该方面治疗证据相对较少，但随着新研究的深入，如本次DAPA-MI研究设计及原理的发表，针对不伴糖尿病或心衰的急性心梗（AMI），尤其是STEMI患者，SGLT2i是否能够展现其治疗效果令人期待。循证证据的积累，为这类药物的适应症拓展打下基础，临床上也将有更多患者受益于此。

尽管目前已有各种治疗手段和药物，如灌注治疗、抗栓治疗、他汀类药物、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂及血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物等，AMI的救治方案并不完美，临床治疗仍需更多手段。霍勇教授表示，在发生AMI后，如何通过改变心脏梗死范围、心功能以及重构细胞从而实现疾病治疗，或是未来可能的研究方向，他也期待着未来能有更多诸如SGLT2i等药物得以研发，为AMI患者提供更多有效的治疗手段。

小结

本次ACS指南的发布给ACS临床诊断治疗带来了极大的改变，指南既为临床医师诊断流程提供更为完善的指导，也为患者用药方向带来更多启示，同时，在患者管理方面，指南也给出了相应建议。相信随着指南的更新、临床策略的完善、就诊患者的细化，未来ACS治疗流程及方向将通向日益光明的道路！

* 替格瑞洛说明书：本品与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素（见临床试验 PEGASUS研究）的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。

* 达格列净在中国尚未获批动脉粥样硬化、AMI和ACS适应症

专家简介

霍勇 教授

第十四届全国政协委员

北京大学第一医院教授、心内科首席专家

世界华人心血管医师协会会长

亚洲心脏学会主席

世界华人医师协会副会长

中国胸痛中心认证工作委员会认证委员

中国医院协会心脏康复专委会主任委员

中国医师协会心血管医师分会副会长

中国心血管健康联盟副主席

中国胸痛中心联盟执行主席

苏州工业园区东方华夏心血健康研究院院长

国家卫健委心血管介入管理专家组组长

国家冠心病介入治疗质控中心主任

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调研问题：

参考文献：

[1]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes [published online ahead of print, 2023 Aug 25]. Eur Heart J. 2023;ehad191.

[2]Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med. 2019;381(21):2032-2042.

[3]Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. Lancet. 2018;392(10151):940-949.

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