膀胱癌指南学：经尿道膀胱肿瘤切除术

经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT)

经尿道膀胱肿瘤切除术是膀胱癌手术治疗和诊断中涉及的主要程序之一。手术质量已被证明对肿瘤学结果有显着影响。蓝光膀胱镜检查等成像技术已被证明可以进一步提高检出率和肿瘤学结果。目前正在研究整块切除对复发和进展率的影响。虽然大多数并发症可以保守治疗，但腹膜内穿孔是一种紧急情况，经常需要手术修复。   经尿道膀胱肿瘤切除术 (TURBT) 是泌尿外科最常见的手术之一，在欧盟每年进行 300,000 次 TURBT。它既是诊断程序，也是治疗程序。其质量已被证明对膀胱癌患者的预后有显着影响 [1]。像使用最常见的切除技术那样切开肿瘤，至少违背了肿瘤手术的原则之一。此外，所有膀胱癌病例费用的三分之二是由于大量的 TURBT 和膀胱镜检查。因此，本章不仅将研究实际肿瘤切除的各个方面，还将重点介绍提高可疑区域可见度的措施。此外，将讨论提高标本质量以实现更准确病理分期的方法（整块切除）。

适应症

进行 TURBT 的最常见指征是在膀胱镜检查期间存在可疑病变或乳头状肿瘤。TURBT 的进一步适应症包括在膀胱镜检查中没有任何可疑发现的情况下细胞学检查呈阳性。这些象限活检可以通过冷杯活检或环切除术进行。 在 TURBT 后，由于存在残留肿瘤 [2] 存在显着风险，因此 T1 肿瘤或 TaG3 肿瘤 [3]患者的风险增加。大约 30% 初次切除的 T1 肿瘤患者会发现有肌肉浸润性疾病。因此，对于初次切除的 pT1 肿瘤或高级别肿瘤患者或初次切除不完全且不计划立即进行膀胱切除术的患者，建议进行二次切除。第二次切除已被证明对 NMIBC 患者的无复发生存和无进展生存具有潜在的积极影响 [4]。这种积极影响似乎特别存在于初次切除时没有肌肉的患者 [5]。第二次切除应在初次切除后 2-6 周内进行，因为进一步延迟可能会对 RFS 和 PFS 产生负面影响 [6]。 在膀胱镜检查期间使用膀胱图可能有助于改善 TURBT 期间对病变的检测。

患者准备

应进行凝血实验室和血液学检查以排除凝血障碍。因伴随疾病（如心房颤动或冠心病）而接受抗凝剂或血小板聚集抑制剂的患者应咨询处方医师，检查是否可以暂时停用这些药物。对于小乳头状肿瘤患者，通常不需要停药，切除肿瘤后彻底电凝可避免出血。术后，权衡出血和凝块形成的风险以确定恢复这些药物的最佳时间点可能具有挑战性。所有患者术前均应进行尿液培养。活动性尿路感染患者应接受抗生素治疗，并在手术前进行无菌尿培养。指南对接受 TURBT 的患者使用抗生素的建议有所不同[8、9]。美国泌尿外科协会 (AUA) 建议在所有接受膀胱尿道镜检查和操作（包括 TURBT）的患者中使用氟喹诺酮类或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 [10]。相比之下，目前的 EAU 指南小组得出结论，对于接受 TURBT 且术后脓毒症风险高的患者使用抗生素预防性使用抗生素的弱建议是适当的 [11]。 TUR-BT 可以在全身麻醉和区域麻醉中进行。最佳麻醉形式的选择取决于患者和麻醉师。在侧壁有大肿瘤的患者中，全身麻醉允许应用全身肌肉松弛剂，以降低因闭孔神经刺激引起的腿部快速内收的风险（穿孔风险增加）。在接受区域麻醉的患者中，可以进行闭孔阻滞以降低腿部内收导致穿孔或出血的风险。计划进行 TURBT 的患者身体状况应与截石位相适应。应使用衬垫以降低神经损伤的风险，例如坐骨神经、股神经或腓总神经。对于肿瘤较大的患者，术前应加温冲洗液，以防止体温过低。

标准TURBT 基础知识

在进行手术之前，外科医生应了解该疾病的所有已知细节。这包括病史和最后一次膀胱镜检查的结果。对包括细胞学在内的尿液标志物结果的认识可能有助于预测存在高危 NMIBC 的风险。 TURBT 的主要步骤是直肠指检和/或双手触诊（图7.1），使用白色膀胱镜检查整个尿道和膀胱，有或没有蓝光膀胱镜检查，切除肿瘤，对正常黏膜进行活检（在无肿瘤证据的阳性细胞学病例）或前列腺尿道。 

图 7.1

男性( a )和女性( b )双手触诊的原则   在进行膀胱镜检查和随后的 TURBT 之前，建议进行直肠指检和（对于女性患者）双手检查（图  7.1  ）。

然而，由于这些检查的准确性低，它们不能代替晚期肿瘤患者的影像学检查。对于 TURBT，建议使用 24–28 Fr 电切镜。切除镜护套可以与 0 度镜头结合插入，以实现尿道的最佳可视化。在女性患者中，闭孔器可与电切镜护套结合使用。尿道的非创伤性通道对于预防尿道狭窄至关重要。对于膀胱检查，建议使用 30 或 70 度膀胱镜镜头。如果使用这些标准镜片无法看到整个膀胱，则应考虑使用 120 度镜片（图7.2）。这对于膀胱颈、前壁或膀胱穹顶或大中叶的肿瘤的可视化特别有帮助（图7.2）。应检查整个膀胱是否存在乳头状肿瘤或异常病变。与膀胱镜检查一样，使用标准化地图有助于记录病变和正确分配标本。 图 7.2

在中叶较大的患者中使用 120 度透镜 ( a )，导致肿瘤可见度降低 ( b )   应使用 30 度透镜进行切除。TURBT 的最终目标是完全切除膀胱中所有可见的肿瘤。具有不同位置的肿瘤应作为单独的标本发送给病理学家。在完全切除乳头状病变后，应进行深层活检，通过切除固有肌层组织来改善临床分期。在多发乳头状肿瘤的情况下，没有明确的建议是否必须在所有肿瘤部位进行深度活检。分期不足的风险应始终与深部活检穿孔的风险相权衡。在这种情况下，重要的是要考虑患者的病史。在既往有高级别肿瘤病史的患者中， 可以使用单极或双极切割环进行切除。目前，双极切除是否能够显着降低 TURBT 期间的并发症发生率存在相互矛盾的数据 [12,13]。单极 TURBT 需要使用非导电溶液，例如甘氨酸或山梨糖醇，而双极 TURBT 可以使用盐水。生理盐水的使用可以防止 TUR 综合征的发展，这种综合征最常见的原因是膀胱穿孔，随后腹膜吸收了液体。与由 TUR-P 引起的 TUR 综合征相反，由于不同的病理生理学，血清钠水平的最低点通常较晚（由 TUR-P 引起的 TUR 综合征通常是液体通过开放静脉窦吸收的结果）。 特别是对于非常小的乳头状病变，过度使用烧灼会导致无法进行充分的病理学评估。这可以通过进行冷杯活检来预防。此外，双极切除的使用已被证明会影响烧灼伪影的程度 [13]。 切除后，应对所有切除区域进行烧灼。这对于在抗凝治疗或血小板聚集抑制剂下接受 TURBT 的患者尤为重要。切除后，应观察输尿管口，以确保它们没有受到切除或烧灼的影响。如果患者出现术后血尿，建议插入双通道留置冲洗导管。完成手术前应检查血尿的程度。如果出现明显的肉眼血尿，则需要进一步凝血。

蓝光 TURBT

使用白光膀胱镜鉴定扁平非乳头状肿瘤和原位癌 (cis) 可能具有挑战性。此外，使用白光不准确地确定肿瘤边缘可能会限制白光 TURBT 的功效。这可能导致初始 TURBT 后残留肿瘤的高发生率（高达 40%）。光动力诊断 (PDD) 已被引入以促进白光膀胱镜检查期间不可见的扁平病变的识别 [14]。对于 PDD，术前膀胱内应用光敏剂是必不可少的。这些光敏剂是代谢成原卟啉IX的前药。光活性原卟啉 IX 尤其在恶性尿路上皮细胞中积累 [15]。蓝光暴露（380-480 nm）导致细胞释放红色荧光，细胞积累光活性卟啉（图7.3）。 

图 7.3

光动力诊断原理（PDD）  

5-氨基乙酰丙酸 (5-ALA) 或六氨基乙酰丙酸 (HAL) 已被批准用作 BC 患者的 PDD 药物。5-ALA 的使用受到其低生物利用度和相对较短的组织荧光持续时间的限制。这种现象是 5-ALA 相对较低的脂溶性的结果。 包括大量患者在内的前瞻性试验和荟萃分析表明，使用 PDD 可提高肿瘤检测的灵敏度，尤其是原位癌]。然而，假阳性病变在 PDD 的背景下是一个问题，这可能是由炎症或 BCG 治疗引起的 [18]。在最近一项纳入尿细胞学阳性患者的试验中，检测率不受使用 PDD 的影响 [19]。尽管有强有力的证据表明使用 PDD 可降低 NMIBC 患者的复发率，但与白光膀胱镜检查相比，关于对进展率的影响的结果不一 [20]。格罗斯曼等人。据报道，在一项前瞻性随机试验中，551 名患者的 T2-4 膀胱癌的发展速度没有显着差异，该试验比较了白光和荧光膀胱镜检查对 Ta 或 T1 膀胱癌的影响 [21]。使用国际膀胱癌组织 (IBCG) 引入的 NMIBC 进展的新定义，Kamat 等人。最近报道了一项比较蓝光膀胱镜检查与白光膀胱镜检查的 III 期随机试验中患者的进展时间较长 [22]。在 TURBT 期间使用 PDD 也被证明对成本和质量调整寿命年有积极影响 [23]。 使用蓝光膀胱镜时，必须考虑到膀胱镜的角度对荧光有显着影响。在大多数情况下，三角区和输尿管口周围区域出现荧光，通过改变膀胱镜的插入角度而发生变化，并且没有界限。这种“假阳性”荧光可能导致不必要的活检/切除。 使用 PDD 时，应在 TURBT 前至少 60 分钟通过无菌导管应用光敏剂 HAL，以实现足够的荧光。TURBT 应在滴注后 60-120 分钟进行，以防止光漂白。定期检查技术设备对于确保 PDD 的最佳性能至关重要。PDD 效率低下的一个潜在原因是使用了技术性能欠佳的光缆或膀胱镜镜头的缺陷。 

图  7.4  显示了识别白光膀胱镜检查几乎看不到的肿瘤病变的潜力。 

图 7.4

尿路上皮癌患者的白光和相应蓝光膀胱镜检查  

窄带成像

还可以通过使用提高正常尿路上皮和富血管癌之间对比度的高分辨率宽视野成像来改进肿瘤的检测。这是通过使用优先被血红蛋白吸收的两个光谱来实现的，这增强了血管和正常尿路上皮之间的对比度。窄带成像 (NBI) 技术可用于刚性和柔性内窥镜。与 PDD 相比，不需要患者准备和滴注。一项包括 1022 名患者 [24] 和前瞻性随机试验 [25]。NBI 对复发率和无复发生存期的影响尚无最终结论。在泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 的一项前瞻性随机试验中，在接受 TURBT 治疗原发性肿瘤的患者中，12 个月后的复发率没有差异 [26]。然而，在低风险肿瘤患者中，该试验报告了通过使用 NBI 显着减少肿瘤复发 [26]。NBI 对进展率和无进展生存期的影响仍有待确定。

图像1S

Karl Storz 公司（德国图特林根）开发了 Storz 专业图像增强系统 (IMAGE1 S)。这是一种类似于使用过滤光的视觉增强的窄带成像的技术。该概念基于使用四种不同的增强/可视化模式。为了增加对比度，模式 Spectra A 和 B 使用色调偏移算法（图7.5b、c）。模式色度增加了图像的清晰度（图7.5a）。克拉拉模式使用局部亮度适应来提高较暗区域的可见性。 

图 7.5

Image1 S ( a ) Clara 和 Chroma 模式相结合以增强亮度和对比度。( b ) 光谱 A 模式。( c ) 光谱 B 模式   四种不同的模式可以根据具体的临床情况使用，例如在血尿等干扰因素的情况下建议使用Spectrum B。该技术目前正在进行由泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 发起的多中心试验。

整块切除

乳头状肿瘤的逐步切除引起了对 TURBT 期间肿瘤细胞溢出的重大担忧。这种肿瘤细胞溢出是否是NMIBC高复发率的原因尚未阐明。对肿瘤进行整块切除旨在降低 TURBT 期间肿瘤细胞溢出的速度，并有可能对肿瘤标本进行更好的病理学评估。通过常见的逐步切除术对肿瘤标本的碎片化对病理学家的表现提出了挑战，特别是在上皮下层和 T1 肿瘤的确切分期方面。 可以使用不同的能量源进行整块切除，包括单极/双极能量（图7.6）、钬/铥激光或混合技术（水射流加单极切口）。无论能量来源如何，围绕肿瘤的健康粘膜都被圆周切开（图7.6a-c）。随后在切口边界内提起肿瘤基底（图7.6d，e）并去除整个肿瘤和下面的肌肉层（图7.6e，f）。这种提升可以直接完成，也可以通过使用能量源来切开附着的纤维来完成。使用水分离法，通过在肿瘤下方注射盐水来提起肿瘤基底，然后使用单极能量进行切口。 

图 7.6

肿瘤的逐步整块切除如图7.2所示

围绕肿瘤周围的健康粘膜被圆周切开（图7.5a-c），然后在切口边界内提起肿瘤基底（图7.5d，e）并去除整个肿瘤和下面的肌肉层（图7.5e, f )。切除床（图7.5g）显示肌纤维，肿瘤标本完整（图7.5h）   标本的提取是整块切除的一项重大挑战，尤其是在大肿瘤的情况下。几种技术已被用于提取整块标本，包括抓握器、冲洗注射器和内窥镜检索袋。 关于减少肿瘤细胞溢出的最佳技术尚未确定。已经进行了几项试验来评估整块切除的可行性。总之，这些试验表明整块切除在选定的外生性肿瘤中是可行的。在大多数研究中，样本中逼尿肌的存在率很高（高达 96-100% 的病例）[27]。整块切除似乎对切除时间没有负面影响 [28]。整块切除对复发率和进展率的影响尚不清楚，目前正在前瞻性试验中进行研究，例如比较标准 TUR-BT 与水分离然后整块切除的混合蓝研究。

手术室中的标本处理

不同部位的肿瘤标本应装在单独标记的容器中提交病理科。位置应在病理申请表上明确定义。每个位置应分别提交深层活检。移除切除镜后，可以使用无菌纱布垫来收集组织标本。切除大肿瘤后，可使用冲洗注射器确保在切除另一个肿瘤之前切除肿瘤的所有部分（以防止不同位置的标本混淆）。

特殊的情况

前壁肿瘤

使用非惯用手通过耻骨上外压可以促进前壁肿瘤的切除（图7.7）。或者，可以要求护士或其他医生对膀胱施加外部压力。如果肿瘤难以触及，则应进一步排空膀胱以允许进入肿瘤。在位于膀胱穹顶附近的肿瘤中，应注意不要穿孔穹顶，因为靠近腹膜可能会导致肠道损伤。 

图 7.7

使用非惯用手（b）通过对耻骨上区域的压力来促进前壁肿瘤的切除（a）  

肿瘤位于输尿管口附近

肿瘤位于输尿管口附近，不累及输尿管口，应注意不要过度凝血，以防止瘢痕形成和输尿管口阻塞。在需要切除孔口的肿瘤中，使用纯切割电流进行清晰切割而无需随后过度凝血可能有助于预防肾积水 [29]。由于支架患者的刺激性排尿症状发生率很高，应尽可能避免插入输尿管支架。在大多数情况下，膀胱镜检查可以评估切除后从输尿管口流出的尿液。如果存在从孔口流出的清澈尿液，则不需要支架。因输尿管梗阻而出现症状的患者可以通过随后的支架置入进行治疗。有争议地讨论了由切除或插入支架引起的膀胱输尿管反流对肿瘤学的影响。虽然一些研究表明反流患者上尿路上皮癌 (UTUC) 的风险较高，但其他研究发现有和无反流的患者 UTUC 发生率没有差异。

肿瘤位于外侧壁

切除位于侧壁的肿瘤与闭孔神经反射的显着风险相关，导致同侧腿快速内收并增加穿孔和出血的风险。对于术前已知侧壁肿瘤的患者，应考虑全身麻醉，因为使用肌肉松弛剂进行神经肌肉阻滞可降低闭孔神经反射的风险。在接受区域麻醉的患者中，可以应用闭孔神经阻滞来降低闭孔神经刺激的风险。

肿瘤位于膀胱穹窿

由于膀胱圆顶与电切镜的潜在距离，在膀胱圆顶切除肿瘤可能具有挑战性。这个距离可以通过排空膀胱来缩短，以便于切除。靠近腹膜和肠道应特别注意在切除期间不要穿孔膀胱。

肿瘤位于膀胱憩室

位于膀胱憩室的肿瘤通常难以切除。与正常膀胱壁相比，憩室通常不包含固有肌层。这种缺失增加了 TURBT 期间穿孔的风险，并使从膀胱憩室切除的肿瘤的病理学评估具有挑战性。由于这些肿瘤的病理分期可能不准确，因此使用横断面技术进行成像很重要。对于浸润性肿瘤患者，与切除术相比，完全憩室切除术（考虑孔口阴性切缘的重要性）或根治性膀胱切除术可能提供更好的肿瘤学结果 [33]。

常见并发症的处理

虽然 TURBT 可以被认为是安全的手术，主要并发症发生率低，但对这些并发症的适当管理对于患者的安全至关重要。TURBT最常见的并发症包括术后出血伴血尿、膀胱穿孔、尿路感染和肾积水。

膀胱穿孔

关于 TURBT 期间膀胱穿孔发生率的异质性结果已发表。一项包括 36 名接受 TURBT 和术后膀胱造影的患者的前瞻性试验报告，超过一半的患者（58.3%）发生穿孔 [34]。在大多数研究中，穿孔的患病率