论著｜单孔腹腔镜全腹膜外疝修补术在前列腺癌根治术后腹股沟疝中应用研究（本文配发视频）

摘要

目的 总结单孔腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）在前列腺癌根治术后腹股沟疝中的应用。 方法 回顾性分析 2021 年1月至2023年1月上海交通大学医学院附属第一人民医院和宁波大学附属第一医院完成的30例前列腺癌根治术后腹股沟疝的单孔腹腔镜TEP资料，对病人病例资料、疝的类型、手术细节和术后情况分别分析。 结果 病人平均年龄（71.2±8.5）岁，体重指数（BMI）（23.9±1.8）。对19例（63%）病人选择侧方入路。手术切口平均长度（2.5±1.1）cm。中位手术时间74.0（58.5~105.3）min，术中平均出血量（19.2±9.8）mL，1例中转为经腹腹膜前疝修补术（TAPP）。术中腹壁下血管损伤3例（10%），中转TAPP 1例。术后6 h和24 h平均视觉模拟评分（VAS）分别为（2.9±0.8）分和（1.6±0.7）分。平均住院时间（3.6±0.6）d。术后常见并发症为腹股沟区血清肿，共4例（13.3%），无其他相关并发症发生。 结论 在前列腺癌根治术后腹股沟疝的治疗中应用单孔TEP疗效满意，但需要重视关键要点。

注：吴卫东，王廷峰对本文具有同等贡献，为共同第一作者

前列腺癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，好发于老年病人。近年来前列腺癌发病率呈上升趋势［1-3］。根治性前列腺切除术（radical prostatectomy，RP）是目前治疗前列腺癌的主要术式，其中应用微创技术（腹腔镜和达芬奇机器人）实施RP的例数增长迅速［4-5］。随着手术量攀升，RP术后腹股沟疝的发生率也在增加［6-7］。

RP术后出现的腹股沟疝属于复杂腹股沟疝范畴［8-9］。既往对此类病人多选用开放Lichtenstein手术，腹腔镜腹股沟疝修补仅限于极少数专家的有限尝试，并以经腹腔实施的经腹腹膜前疝修补术（TAPP）居多［10-12］。完全腹膜外操作的全腹膜外疝修补术（TEP）面临中线布局起步难以展开操作平面、空间窄小等诸多问题，被认为并非前列腺癌术后腹股沟疝的适应证［10］。

单孔腹腔镜全腹膜外疝修补术（SIL-TEP）自2008年首次报道以来［13］，随着操作技术和器械设备的发展，逐渐为国内外同道所接受。基于中国专家经验的《单孔腹腔镜腹股沟疝规范化操作中国专家共识（2023版）》［14］发布后也获得各级医生的认可。SIL-TEP“手眼同步”的特性在腹股沟疝领域特有的腹壁建腔方面存在显著的优势。本研究团队采用SIL-TEP技术，将RP术后就诊时长、术区粘连分布、入路选择等因素纳入综合考虑，使用不同入路对RP术后腹股沟疝实施修补，取得满意效果。报道如下。

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至2023年1月上海交通大学医学院附属第一人民医院和宁波大学附属第一医院两家医院施行的RP术后SIL-TEP病人的临床资料共30例。其中上海交通大学医学院附属第一人民医院和宁波大学附属第一医院各15例。

收集病人信息包括病人基本情况：年龄、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、疝分型（改良Gilbert分型），RP术后时间和合并症如高血压、2型糖尿病和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。术中资料：切口部位、切口长度、手术时间、估计出血量，以及术中并发症发生情况（中转常规三孔腹腔镜或开放手术、腹膜破损、术中血管、精索、膀胱和肠管等损伤等）。术后资料：视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评定的疼痛评分，住院时间，术后并发症（切口感染、尿潴留、腹股沟区血清肿，腹膜外间隙血肿、阴囊积液、肠梗阻、补片感染、疝复发和切口疝等）。本研究获上海交通大学医学院附属第一人民医院和宁波大学附属第一医院医学伦理委员会批准（编号分别为：2020-053；2019XJSXM006）。所有病人术前均获知情同意。

纳入标准：RP术后诊断腹股沟疝（包括难复性疝），术前均行B超或盆腔CT检查。排除标准：心肺功能差，不能耐受全麻手术。

1.2 手术方式 采用吸入复合全身麻醉，预计手术时间较长如双侧疝病人，术前留置尿管。病人取头低脚高15°仰卧位。选择脐下正中弧形切口、侧方切口或经原手术瘢痕切口，具体操作与本团队之前报道一致［15-18］，同时遵循《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》［19］、《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》［20］和《单孔腹腔镜腹股沟疝手术规范化操作中国专家共识（2023版）》［14］中的TEP手术原则（图1）。

1.3 统计学处理 采用描述性统计分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用频数（百分比）表示。使用SPSS 22.0进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.1 一般资料 回顾性分析2021年1月至2023年1月上海交通大学医学院附属第一人民医院和宁波大学附属第一医院两家医院施行的RP术后SIL-TEP病人的临床资料共30例。其中上海交通大学医学院附属第一人民医院和宁波大学附属第一医院各15例。

收集病人信息包括病人基本情况：年龄、体重指数（BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、疝分型（改良Gilbert分型），RP术后时间和合并症如高血压、2型糖尿病和慢性阻塞性肺疾病（COPD）。术中资料：切口部位、切口长度、手术时间、估计出血量，以及术中并发症发生情况（中转常规三孔腹腔镜或开放手术、腹膜破损、术中血管、精索、膀胱和肠管等损伤等）。术后资料：视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评定的疼痛评分，住院时间，术后并发症（切口感染、尿潴留、腹股沟区血清肿，腹膜外间隙血肿、阴囊积液、肠梗阻、补片感染、疝复发和切口疝等）。本研究获上海交通大学医学院附属第一人民医院和宁波大学附属第一医院医学伦理委员会批准（编号分别为：2020-053；2019XJSXM006）。所有病人术前均获知情同意。

纳入标准：RP术后诊断腹股沟疝（包括难复性疝），术前均行B超或盆腔CT检查。排除标准：心肺功能差，不能耐受全麻手术。

1.2 手术方式 采用吸入复合全身麻醉，预计手术时间较长如双侧疝病人，术前留置尿管。病人取头低脚高15°仰卧位。选择脐下正中弧形切口、侧方切口或经原手术瘢痕切口，具体操作与本团队之前报道一致［15-18］，同时遵循《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》［19］、《成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）》［20］和《单孔腹腔镜腹股沟疝手术规范化操作中国专家共识（2023版）》［14］中的TEP手术原则（图1）。

1.3 统计学处理 采用描述性统计分析，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用频数（百分比）表示。使用SPSS 22.0进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 一般资料 共纳入30例病人，平均年龄（71.2±8.5）岁，平均BMI为（23.9±1.8）。ASA分级中Ⅱ级29例（96.7%）。疝分型为Ⅱ型者23例（65.7%），Ⅲ型者10例（28.6%），Ⅳ型和Ⅶ型各1例（2.9%）。右侧疝18例（60%），左侧疝7例（23.3%），双侧疝5例（16.7%）。距离前列腺癌手术时间≥6个月的26例（86.7%）。伴有合并疾病的16例，其中高血压12例（75%），2型糖尿病3例（18.8%），COPD 1例（6.2%）。

2.2 手术相关数据和术中并发症 对手术切口，手术时间，预计出血量和术中并发症按入路方式和单双侧进行汇总分析比较。手术切口平均长度（2.5±1.1）cm，平均出血量（19.2±9.8）mL。中位手术时间74.0（58.5~105.1）min。侧方入路手术切口长度（2±0）cm，中线入路（3.2±1.7）cm，差异具有统计学意义（t＝2.446，P＜0.05）。单侧中位手术时间68.0（56.0~90.0）mim，双侧中位手术时间115.0（95.0~130.0）min，差异有统计学意义（t＝-2.531，P＜0.05）。根据手术入路不同，中间入路无论切口大小、平均手术时间、术中失血量均多于侧方入路。本组中有14例（46.7%）病人在术中出现腹膜破损，未产生显著影响。在术中并发症方面，1例（3.3%）单侧中线入路中转为三孔TAPP，3例（10%）术中腹壁下血管损伤均出现在双侧疝的中线入路中。此外无其他重要组织器官损伤。详见表1和表2。

2.3 术后疼痛和并发症 术后疼痛轻微，术后6 h和24 h平均VAS分别为（2.9±0.8）分和（1.6±0.7）分。平均住院时间（3.6±0.6）d。术后4例（13.3%）出现腹股沟区血清肿，无阴囊水肿、切口感染、尿潴留、肠梗阻和补片相关感染发生。平均随访（10.8±7.8）个月，无复发和切口疝发生。

2.1 一般资料 共纳入30例病人，平均年龄（71.2±8.5）岁，平均BMI为（23.9±1.8）。ASA分级中Ⅱ级29例（96.7%）。疝分型为Ⅱ型者23例（65.7%），Ⅲ型者10例（28.6%），Ⅳ型和Ⅶ型各1例（2.9%）。右侧疝18例（60%），左侧疝7例（23.3%），双侧疝5例（16.7%）。距离前列腺癌手术时间≥6个月的26例（86.7%）。伴有合并疾病的16例，其中高血压12例（75%），2型糖尿病3例（18.8%），COPD 1例（6.2%）。

2.2 手术相关数据和术中并发症 对手术切口，手术时间，预计出血量和术中并发症按入路方式和单双侧进行汇总分析比较。手术切口平均长度（2.5±1.1）cm，平均出血量（19.2±9.8）mL。中位手术时间74.0（58.5~105.1）min。侧方入路手术切口长度（2±0）cm，中线入路（3.2±1.7）cm，差异具有统计学意义（t＝2.446，P＜0.05）。单侧中位手术时间68.0（56.0~90.0）mim，双侧中位手术时间115.0（95.0~130.0）min，差异有统计学意义（t＝-2.531，P＜0.05）。根据手术入路不同，中间入路无论切口大小、平均手术时间、术中失血量均多于侧方入路。本组中有14例（46.7%）病人在术中出现腹膜破损，未产生显著影响。在术中并发症方面，1例（3.3%）单侧中线入路中转为三孔TAPP，3例（10%）术中腹壁下血管损伤均出现在双侧疝的中线入路中。此外无其他重要组织器官损伤。详见表1和表2。

2.3 术后疼痛和并发症 术后疼痛轻微，术后6 h和24 h平均VAS分别为（2.9±0.8）分和（1.6±0.7）分。平均住院时间（3.6±0.6）d。术后4例（13.3%）出现腹股沟区血清肿，无阴囊水肿、切口感染、尿潴留、肠梗阻和补片相关感染发生。平均随访（10.8±7.8）个月，无复发和切口疝发生。

RP术后腹股沟疝存在多种发生原因［6-7］。常规RP需要在腹膜前间隙解剖分离出宽广的手术操作平面。Chang等［21］报告常规机器人辅助前列腺癌根治术（conventional robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，C-RALP）后腹股沟疝发病率远高于保留Retzius 间隙的机器人辅助前列腺癌根治术（retzius sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RS-RALP），提示泌尿生殖筋膜、腹横筋膜完整性的破坏是术后腹股沟疝发生的潜在重要原因［21-22］。RP术后腹股沟区神经破坏、肌肉筋膜萎缩难以维持站立位时的拉力也是可能原因［23-24］。而前列腺癌好发于老年男性，这部分人群本身就是腹股沟疝的高发人群，患病率达11.8‰［25］。由于泌尿外科和疝外科的学科差异性，也可能导致部分腹股沟疝在RP手术中被遗漏［10］。

RP手术尤其是腹膜外入路的微创术后出现的腹股沟疝，往往存在广泛的腹直肌后鞘与腹直肌、腹膜与腹壁和盆壁、膀胱与盆壁的致密粘连，几乎封闭了Retzius间隙。因此，常规TEP建立间隙困难，难以实施操作，鲜有应用于RP术后腹股沟疝的报道。然而，SIL-TEP可在直视下进行腹膜前间隙的分层分区操作，丰富了腹膜前间隙创建的入路和层面［14］，在如RP术后腹股沟疝等复杂腹股沟疝中反而体现出应用价值。

3.1 SIL-TEP在RP术后腹股沟疝治疗中的实际效果 SIL-TEP具备“手眼同步，直视引导”的特性，在腹股沟疝领域特有的腹壁建腔方面具有优势［14］。利用这一特性，在复杂腹股沟疝领域善加运用，可以有效控制手术难度和风险。笔者团队之前报道的常规侧方SIL-TEP平均手术时间（47.62±16.75）min，术后平均住院(2.05±0.80)d［18］，鞘后SIL-TEP平均切口长度2.2（2.0~3.0）cm，中位手术时间59.8（26.0~198.0）min，平均住院（4.5±1.7）d［16-17］。在本组资料中，手术切口平均长度（2.5±1.1）cm，中位手术时间74.0（58.5~105.3）min，平均住院时间（3.6±0.6）d，与常规SIL-TEP的数据接近。在术中术后并发症方面，本组术中并发症为腹壁下血管出血3例（10%），中转为TAPP 1例（3.3%），无其他内脏损伤，术后并发症为4例血清肿（13.3%）。而Meta分析结果提示SIL-IHR改为两孔或三孔的比例为1.0%~5.5%，术后血清肿发生率0~13.9%［26］。本组数据在可接受范围内。

3.2 手术介入时间 RP术后下腹壁中央区域往往粘连紧密合并组织水肿，在术后早期（6个月内）再实施手术操作较为困难。合理的介入时间一般应在术后6个月后。本组资料中26例（86.7%）介入时间在前次手术6个月后，一方面因为RP术后的腹股沟疝发生多在术后2年内［22］，疝发生和病人就诊需要一段时间；而另一方面则是术者基于减少手术困难的考量而将手术时机延期的结果。

3.3 不同入路选择的对比 SIL-TEP的入路必须考虑前次手术入路方式的影响。无论腹腔镜还是达芬奇机器人手术，如果前次手术入路是经腹实施，由于腹膜切开线较低甚至接近耻骨联合平面，那么对Retzius间隙的影响较小。在腹股沟疝的修补手术中，中线入路和侧方入路均可以选择。如果前次手术入路是腹膜外，那么由于泌尿科的建腔方式（球囊或水囊扩张）和大范围分离平面，会导致下腹壁中央区域大范围致密粘连，尤其在腹直肌与后鞘和腹膜与盆壁之间。腹股沟疝实施中线入路会面临极大困难。侧方入路SIL-TEP可从未经解剖无粘连的区域进入，以腹膜为导向，解剖操作相对简单。同时，前列腺癌术后腹股沟疝多数为斜疝［22］，侧方入路从Bogros间隙进入后直面内环，更容易显露和处理疝囊，显得更为合理。如果前次为开放手术，下腹切开后愈合的瘢痕会对中线SIL-TEP手术产生影响，但是侧方入路几乎无影响。在本组中，19例（63%）采用侧方入路SIL-TEP，11例（37%）采用中线入路。从结果看，侧方入路无论切口大小，手术时间，出血量，并发症发生情况均优于中线入路。本组术中并发症主要是腹壁下血管损伤和手术中转。这些均出现在中线入路双侧疝手术中。中线入路重走了原RP手术入路，前次RP手术尤其是腹膜外入路的RP手术产生的肌后与腹膜和腹壁下血管严重粘连对后续手术影响显著。

3.4 单侧或者双侧腹股沟疝的不同处理方案的对比 单侧或者双侧腹股沟疝的处理方案需要结合之前RP手术的入路方式一并考虑。如果是RP手术是经腹入路，中线、侧方SIL-TEP均可行。本组数据中，1例侧方入路SIL-TEP实现了跨越中线的双侧腹股沟疝修补（图2）。但是如果前次手术为腹膜外入路，由于中线区域的广泛粘连使侧方入路跨越中线极其困难，双侧分别实施侧方单孔可以作为一种选择。不过笔者基于切口疝开放Sublay修补的经验，充分利用下腹壁取标本的5 cm切口，逐层切开、打断后鞘与白线连接，牵开腹直肌显露双侧后鞘，并在直视下分离出直径8~10 cm的肌后空间，置入单孔Port，随后在直视下实施操作（图3）。由于粘连空间在开放直视下被大部分游离，可以降低操作难度。这种方案达到了单一切口的要求，不额外增加病人的腹壁创伤和瘢痕。然而，本组结果数据依然显示中线入路切口大于侧方入路，手术时间延长，术中失血量多于侧方入路，而且腹壁下血管损伤的3例（10%）均出现在此方案中，这是前次RP手术造成肌后与腹膜和腹壁下血管严重粘连的直接后果。

3.5 术中特殊情况应对 前列腺癌术后腹股沟疝行SIL-TEP时，手术难点在于避免腹膜破损、保护内脏和血管。

本组病例14 例（46.7%）发生腹膜破损，接近之前报道的常规侧方SIL-TEP腹膜破损率45.9%［18］。破损主要集中于半月线与半环线起始部的交叉处、疝囊分离和Retzius间隙近盆壁处。原因在于半月线与半环线起始部的交叉处腹膜极为菲薄，腹膜前筋膜与腹横筋膜之间融合紧密，此处以及Retzius间隙近盆壁处都是RP手术后腹膜粘连的重点部位，分离过程中容易造成腹膜破损。而疝囊剥离时，由于肿瘤病人体质、疝囊瘢痕等因素也易导致腹膜破损。

腹膜破损后，因气腹机脉冲式注气和排烟会造成腹膜摆动和鼓起，导致空间狭小，影响后续操作甚至导致手术中转。本组有1例因此转为TAPP。

在术中如出现腹膜破损，需要立刻停止持续排烟以减少腹膜摆动，随后以无损伤钳下压上抬的腹膜，主操作手电钩快速拓展空间。当空间足够后腹膜因重力下垂，不再对手术产生影响。如分离过程中烟雾较多影响视野时，可以暂停分离、短时排烟后继续操作。

RP术后膀胱紧贴盆壁，甚至会被瘢痕牵拉形成膀胱憩室。同时，侧方入路SIL-TEP带来的视角改变也会干扰手术医生的判断［18］。因此，术中器官尤其是膀胱保护是SIL-TEP的另一个重点。术前留置导尿使膀胱处于空虚状态，术中遵循“欺软怕硬”的策略，由未经分离的外侧展开空间并向Retzius间隙拓展。在Retzius间隙分离中，要紧贴盆壁钝性加锐性小步前进。Retzius间隙分离遵循“够用就好”的原则以减少损伤机会。遵循上述原则，本组病例中未出现膀胱等器官损伤。

本研究尚有诸多不足：样本量小影响了分组间比较结果，对手术介入时间的探讨还缺乏足够依据，术者均为单孔腹腔镜腹股沟疝领域的专家，部分病例随访时间不足。这些都可能引起研究结果的偏倚。今后可以进一步开展相关临床研究，寻找更高级别证据。

综上所述，RP术后腹股沟疝是临床须重视的问题。Lichtenstein手术固然是简便易行的选择，但开放术式固有的切口、神经损伤、慢性疼痛也会给医患双方带来困扰。在腹腔镜腹股沟疝手术日益普及的今天，SIL-TEP利用手眼同步和腹壁位点层面自由建腔的特点，可以成为广大疝外科医生和病患的另一种选择，尤其是侧方入路SIL-TEP更具优势。然而，在具体应用层面需要结合发病时间、前次手术入路、瘢痕粘连分布和手术者技术能力、培训等因素综合考量和选择。

RP术后腹股沟疝存在多种发生原因［6-7］。常规RP需要在腹膜前间隙解剖分离出宽广的手术操作平面。Chang等［21］报告常规机器人辅助前列腺癌根治术（conventional robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，C-RALP）后腹股沟疝发病率远高于保留Retzius 间隙的机器人辅助前列腺癌根治术（retzius sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RS-RALP），提示泌尿生殖筋膜、腹横筋膜完整性的破坏是术后腹股沟疝发生的潜在重要原因［21-22］。RP术后腹股沟区神经破坏、肌肉筋膜萎缩难以维持站立位时的拉力也是可能原因［23-24］。而前列腺癌好发于老年男性，这部分人群本身就是腹股沟疝的高发人群，患病率达11.8‰［25］。由于泌尿外科和疝外科的学科差异性，也可能导致部分腹股沟疝在RP手术中被遗漏［10］。

RP手术尤其是腹膜外入路的微创术后出现的腹股沟疝，往往存在广泛的腹直肌后鞘与腹直肌、腹膜与腹壁和盆壁、膀胱与盆壁的致密粘连，几乎封闭了Retzius间隙。因此，常规TEP建立间隙困难，难以实施操作，鲜有应用于RP术后腹股沟疝的报道。然而，SIL-TEP可在直视下进行腹膜前间隙的分层分区操作，丰富了腹膜前间隙创建的入路和层面［14］，在如RP术后腹股沟疝等复杂腹股沟疝中反而体现出应用价值。

3.1 SIL-TEP在RP术后腹股沟疝治疗中的实际效果 SIL-TEP具备“手眼同步，直视引导”的特性，在腹股沟疝领域特有的腹壁建腔方面具有优势［14］。利用这一特性，在复杂腹股沟疝领域善加运用，可以有效控制手术难度和风险。笔者团队之前报道的常规侧方SIL-TEP平均手术时间（47.62±16.75）min，术后平均住院(2.05±0.80)d［18］，鞘后SIL-TEP平均切口长度2.2（2.0~3.0）cm，中位手术时间59.8（26.0~198.0）min，平均住院（4.5±1.7）d［16-17］。在本组资料中，手术切口平均长度（2.5±1.1）cm，中位手术时间74.0（58.5~105.3）min，平均住院时间（3.6±0.6）d，与常规SIL-TEP的数据接近。在术中术后并发症方面，本组术中并发症为腹壁下血管出血3例（10%），中转为TAPP 1例（3.3%），无其他内脏损伤，术后并发症为4例血清肿（13.3%）。而Meta分析结果提示SIL-IHR改为两孔或三孔的比例为1.0%~5.5%，术后血清肿发生率0~13.9%［26］。本组数据在可接受范围内。

3.2 手术介入时间 RP术后下腹壁中央区域往往粘连紧密合并组织水肿，在术后早期（6个月内）再实施手术操作较为困难。合理的介入时间一般应在术后6个月后。本组资料中26例（86.7%）介入时间在前次手术6个月后，一方面因为RP术后的腹股沟疝发生多在术后2年内［22］，疝发生和病人就诊需要一段时间；而另一方面则是术者基于减少手术困难的考量而将手术时机延期的结果。

3.3 不同入路选择的对比 SIL-TEP的入路必须考虑前次手术入路方式的影响。无论腹腔镜还是达芬奇机器人手术，如果前次手术入路是经腹实施，由于腹膜切开线较低甚至接近耻骨联合平面，那么对Retzius间隙的影响较小。在腹股沟疝的修补手术中，中线入路和侧方入路均可以选择。如果前次手术入路是腹膜外，那么由于泌尿科的建腔方式（球囊或水囊扩张）和大范围分离平面，会导致下腹壁中央区域大范围致密粘连，尤其在腹直肌与后鞘和腹膜与盆壁之间。腹股沟疝实施中线入路会面临极大困难。侧方入路SIL-TEP可从未经解剖无粘连的区域进入，以腹膜为导向，解剖操作相对简单。同时，前列腺癌术后腹股沟疝多数为斜疝［22］，侧方入路从Bogros间隙进入后直面内环，更容易显露和处理疝囊，显得更为合理。如果前次为开放手术，下腹切开后愈合的瘢痕会对中线SIL-TEP手术产生影响，但是侧方入路几乎无影响。在本组中，19例（63%）采用侧方入路SIL-TEP，11例（37%）采用中线入路。从结果看，侧方入路无论切口大小，手术时间，出血量，并发症发生情况均优于中线入路。本组术中并发症主要是腹壁下血管损伤和手术中转。这些均出现在中线入路双侧疝手术中。中线入路重走了原RP手术入路，前次RP手术尤其是腹膜外入路的RP手术产生的肌后与腹膜和腹壁下血管严重粘连对后续手术影响显著。

3.4 单侧或者双侧腹股沟疝的不同处理方案的对比 单侧或者双侧腹股沟疝的处理方案需要结合之前RP手术的入路方式一并考虑。如果是RP手术是经腹入路，中线、侧方SIL-TEP均可行。本组数据中，1例侧方入路SIL-TEP实现了跨越中线的双侧腹股沟疝修补（图2）。但是如果前次手术为腹膜外入路，由于中线区域的广泛粘连使侧方入路跨越中线极其困难，双侧分别实施侧方单孔可以作为一种选择。不过笔者基于切口疝开放Sublay修补的经验，充分利用下腹壁取标本的5 cm切口，逐层切开、打断后鞘与白线连接，牵开腹直肌显露双侧后鞘，并在直视下分离出直径8~10 cm的肌后空间，置入单孔Port，随后在直视下实施操作（图3）。由于粘连空间在开放直视下被大部分游离，可以降低操作难度。这种方案达到了单一切口的要求，不额外增加病人的腹壁创伤和瘢痕。然而，本组结果数据依然显示中线入路切口大于侧方入路，手术时间延长，术中失血量多于侧方入路，而且腹壁下血管损伤的3例（10%）均出现在此方案中，这是前次RP手术造成肌后与腹膜和腹壁下血管严重粘连的直接后果。

3.5 术中特殊情况应对 前列腺癌术后腹股沟疝行SIL-TEP时，手术难点在于避免腹膜破损、保护内脏和血管。

本组病例14 例（46.7%）发生腹膜破损，接近之前报道的常规侧方SIL-TEP腹膜破损率45.9%［18］。破损主要集中于半月线与半环线起始部的交叉处、疝囊分离和Retzius间隙近盆壁处。原因在于半月线与半环线起始部的交叉处腹膜极为菲薄，腹膜前筋膜与腹横筋膜之间融合紧密，此处以及Retzius间隙近盆壁处都是RP手术后腹膜粘连的重点部位，分离过程中容易造成腹膜破损。而疝囊剥离时，由于肿瘤病人体质、疝囊瘢痕等因素也易导致腹膜破损。

腹膜破损后，因气腹机脉冲式注气和排烟会造成腹膜摆动和鼓起，导致空间狭小，影响后续操作甚至导致手术中转。本组有1例因此转为TAPP。

在术中如出现腹膜破损，需要立刻停止持续排烟以减少腹膜摆动，随后以无损伤钳下压上抬的腹膜，主操作手电钩快速拓展空间。当空间足够后腹膜因重力下垂，不再对手术产生影响。如分离过程中烟雾较多影响视野时，可以暂停分离、短时排烟后继续操作。

RP术后膀胱紧贴盆壁，甚至会被瘢痕牵拉形成膀胱憩室。同时，侧方入路SIL-TEP带来的视角改变也会干扰手术医生的判断［18］。因此，术中器官尤其是膀胱保护是SIL-TEP的另一个重点。术前留置导尿使膀胱处于空虚状态，术中遵循“欺软怕硬”的策略，由未经分离的外侧展开空间并向Retzius间隙拓展。在Retzius间隙分离中，要紧贴盆壁钝性加锐性小步前进。Retzius间隙分离遵循“够用就好”的原则以减少损伤机会。遵循上述原则，本组病例中未出现膀胱等器官损伤。

本研究尚有诸多不足：样本量小影响了分组间比较结果，对手术介入时间的探讨还缺乏足够依据，术者均为单孔腹腔镜腹股沟疝领域的专家，部分病例随访时间不足。这些都可能引起研究结果的偏倚。今后可以进一步开展相关临床研究，寻找更高级别证据。

综上所述，RP术后腹股沟疝是临床须重视的问题。Lichtenstein手术固然是简便易行的选择，但开放术式固有的切口、神经损伤、慢性疼痛也会给医患双方带来困扰。在腹腔镜腹股沟疝手术日益普及的今天，SIL-TEP利用手眼同步和腹壁位点层面自由建腔的特点，可以成为广大疝外科医生和病患的另一种选择，尤其是侧方入路SIL-TEP更具优势。然而，在具体应用层面需要结合发病时间、前次手术入路、瘢痕粘连分布和手术者技术能力、培训等因素综合考量和选择。

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（2023-04-20收稿 2023-05-10修回）

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