【临床】不宜过度解读“弱阳性”HBsAg结果的临床意义

另一方面，HBsAg低值“假阳性”结果也不少见。

首先，任何一种病源筛查试剂都不能确保100%准确，甚至可以说，假阳性结果的产生是几乎不能避免的事。如果刻意强调方法的灵敏度，特异性势必会降低，“弱阳性”结果也随之增多，可谓世间诸事难两全。

第二，血清中干扰物质会导致假阳性结果的产生，这种情况尤其见于孕妇、老年人、自身免疫病患者以及透析患者等，他们体内的嗜异性抗体、自身抗体等都可导致检测“假阳性”。值得注意的一种情况是，血清中残存的纤维蛋白等干扰物质也会导致检测“假阳性”，样本高速离心（10000转、10分钟离心）后复测会变成阴性，这种情况尤见于HBcAb阴性的样本。

第三，我国HBsAg高浓度样本广泛存在，检验过程中样本间交叉污染，或者仪器、设备不定期清洁、维护导致内部管道污浊，都可导致假阳性。举两个雅培化学发光仪Architect i2000产生“弱阳性”HBsAg的实例，该机器是全球广泛使用的免疫检测平台，有一定的代表意义。它吸血清的钢针是重复使用的，因此需要注意清洁，按照标准操作程序，应使用5%的次氯酸钠洗针。有检验员贪图方便，用次氯酸钠泡腾片配制的溶液进行清洗，结果造成了次日大面积的“弱阳性”结果产生，这是由于泡腾片溶解性不好，次氯酸钠结晶于钢针内部，藏污纳垢，招致样本交叉污染。第二个例子是，某段时间内，某检验实验室人员发现，HBsAg“弱阳性”结果频繁出现，复测后都变成阴性。工程师分析仪器内部数据，发现清洗泵泵压下降，导致管路清洗不畅，更换泵后即恢复正常。这两个例子凸显遵循检验标准操作流程的重要性。

其实，在有经验的“老司机”眼里，“弱阳性”HBsAg结果是否属于“假阳性”并非无迹可寻。除了试剂和仪器因素之外，还可结合其他指标来帮助识别这些“假阳性”的HBsAg结果——若HBsAg低值阳性的“两对半”结果里，HBcAb阴性，则提示前者“假阳性”的可能性很大，因为HBcAb阴性而HBsAg阳性通常预示患者处于早期急性感染，在目前对HBV防护良好的大环境下，极少能在一般人群中遇到这样的病例。

3 有无必要做HBsAg“确认试验”？

可能有很多人认为HBsAg确认试验是对付这些低值阳性样本的救命稻草。确认试剂主要成分是HBsAg中和抗体（即HBsAb），如果血清中确实存在HBsAg，经过HBsAb中和后，形成抗原-抗体复合物，HBsAg表位都被包裹，因而不再能被筛查试剂检测到，加入中和抗体前后两次检测HBsAg，检测值会有一个降低幅度，一般认为降低超过50%就能确认HBsAg是真阳性。但很少有实验室开展这个项目。因为这个试验费时费力，并且，很多数值过低的“弱阳性”HBsAg结果并不能得到“确认”（图1）。再者，现在我们可以选择加测HBV DNA，看有无病毒复制，这个指标比HBsAg确认试验更有临床价值。

图1. HBsAg确认试验的原理

4 “弱阳性”HBsAg结果对于一般人群意义有多大？

如果暂时不知道HBsAg“弱阳性”检测结果是“真阳性”还是“假阳性”，我们就先按照“真阳性”来解读。首先需要弄明白，试剂检测到的HBsAg在血清里到底长的什么模样，和病毒的活跃程度有何关联？HBsAg在血清里并不是孤零零的单体蛋白，而是以多聚体的形式存在，它们会聚合形成三种颗粒，分别称为大球形颗粒（也叫Dane颗粒）、管状颗粒和小球形颗粒（图2）。Dane颗粒是三种颗粒里唯一包裹DNA、具有复制活性的完整颗粒，但它占比不到万分之一，而“低值阳性”的HBsAg，大都来源于小球形颗粒，这种颗粒是HBV合成的冗余的蛋白，只有HBsAg构成的空壳，里边不含DNA，也没有复制活性，可以想见，如果不慎暴露于这种血液，感染HBV的风险也极低，同样，这种样本检测HBV DNA也是“阴性”的。

图2. HBsAg在血清里的存在形式（图源自，有修改）

其次，血清HBsAg的含量和感染的结局有密切的关系，近十年来已经被大量研究证实。我们人为把HBV慢性感染分为5个阶段；“弱阳性”HBsAg结果，意味着患者在长期感染过程中，机体免疫系统和HBV斗智斗勇，逐渐占据上风，HBV复制活性被压制，血清HBsAg逐年降低，进入非活动性HBsAg携带阶段（图3，C），甚至有的患者转变为隐匿性感染（图3，E）。我国台湾省的医生通过随访大规模的、未经治疗的HBV感染患队列证明，HBsAg水平低，自然结局就好，血清HBV DNA