我院第2例5

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2023年4月16日(周七)下午，陈跃主任正坐在办公室里工作，患者马奶奶(82岁，化名）的女儿——丁女士推门而入，向医生反映她母亲病情的最新演变情况……

一周前，杭州文仲中医医院收治了这位马奶奶。初见这位老人，她要比同龄老人更憔悴。站立时，她颤颤巍巍;整个人看上去表情淡漠;其女儿代诉，入院前，老人家在家里因“尿急、尿频”(无尿痛)上卫生间，朦胧之中跌倒在地，嗑破了下颏皮肤，跌出“左髋部皮下血肿”(瘀斑)；被送入浙某院急诊，下颏部皮肤挫裂伤“被缝3针”；骨科会诊未发现有“骨折”。

Q1:系列问题，露出水面

从表面上看，马奶奶只是“皮肤软组织挫裂伤”是“外科病”，病情似乎很简单；但浙某院的急诊化验显示:血钾:312mmol/L；血钠:115mmol/L；血氨；80mmol/L；提示“低盐”，马奶奶尚存在未知的“内科病”。直觉告诉我们，皮肤外伤只是“冰山一角”医生组已拉开了系列问题”的大幕一角。

接诊的周咪咪医生首次接触马奶奶，询问病史，被告知近期“进食较少”，似可将“低盐”的原因归咎干“摄入不足”。那么，马奶奶又为何会“摄入不足”?这是“厌食"，是“神经性厌食”!又是什么因素导致了“神经性厌食”?入院后，管床医生一边输盐水，一边鼓励进食;但复查电解质后，仍显示“低盐”，这俨然成了“顽固性低盐”案例。

02:“精神活性药物”使用史

马奶奶年轻时颇能吃苦，很关心、照护子女。近年来，马奶奶性情悄悄出现了变化，表现为“作”——跟子女“对着干”做事“反拗”。家人陪其去市七院专家门诊，被诊断为“焦虑-抑郁症”，配予“度洛西汀胶囊”，并嘱“不能擅停”。因疗效不显，又开具了“丁螺环酮”;之前尚在服“舒必利”，加之马奶奶夜眠不佳，平时临睡前服用“佐匹克隆”....

现在回过头看，马奶奶的“作”有可能是“阿尔茨海默病”(AD)的早期表现。上述药物未必“对路”。查阅文献得知，这些“精神活性药物”在脑内的“相互作用”非常复杂，作用于“下丘脑”(内脏中心)的摄食中枢和其它内脏中枢，会引起“神经性厌食”和其它的内脏功能失调，临床上称之为“5-羟色胺综合征”。

Q3:下丘脑“神仙打架”

大脑是调控内脏功能的“司令部”，一旦出现“神仙打架”后果严重。这里所说的“神仙药”是指临床上使用的“精神活性药物”，如抗焦虑药、抗精神分裂症药和安眠药。刚入院时，丁女士拿来一袋“药盒’给医生看，这是马奶奶在家服用的药物。仅精神活性药物就有4种，分别是:①度洛西江；②丁螺环酮；③舒必利；④佐匹克隆。其中，前两位药的适应证均为“广泛性焦虑障碍”，前者(度洛西汀胶囊)每天 *粒:后者(丁螺环酮)每天*粒，这类药物被统称为“5-羟色胺再摄取抑制剂”(SSRI)。

16日下午，陈跃主任又与值班的小宋医生来到马奶奶的病床边，仔细查看了马奶奶的异常情况，总结新情况，归纳要点如下:①自昨日起，不停地大量出冷汗(玉屏风无效)。②“莫名"的怕冷，不离厚被子。③肛门流稀水样便，止不住。④尿频、尿量多，但无尿痛;⑤顽固性“低盐’和厌食:⑥下颌有轻度震额。昨值班医生小叶已予“对症处理”.....

Q4:什么是“5-羟色胺综合征”?

古人讲，物不平则鸣。意思是说，物件未被彻底“摆平”前，总会发出“响声”。联系到本案例，在未找到真正的“病因”之前，一切的“临时处理”(头痛医头)，效果都是有限的。此时，医生站在病床边，内心在强烈呼唤着“诊断名”——这是什么病?

陈跃主任告诉小宋医生，上述6点异常。看似“庞杂”，但皆可被归入“内脏功能异常”→下丘脑病变(定位)；至于"定性”问题，两位医生返回办公室后，将患者的“长期医嘱单"从电脑里拉出清单，一眼就“锁定”度洛西汀。就是它，是它导致了“5-羟色胺综合症”，这就是“下丘脑综合征”的病因所在(定性诊断)!

5-羟色胺综合征是指服用5-羟色胺能药物(如氟西江)，引起的一组症状群。临床上的典型病例较少见。其主要临床表现包括:精神状态和行为改变。例如:轻躁狂、激越、意识混乱、定向障碍；运动系统功能改变，例如:肌强直、震颤、共济失调；植物神经功能紊乱，例如:发热、恶心、腹泻(稀水样便)、头痛、脸红出汗、心动过速、呼吸急促、血压改变、瞳孔散大。

马奶奶的“迷魂阵”历经7天，终于被“识破”。陈跃主任告诉患者女儿，这道题“很难”；尤其是这次“破解”中枢性尿崩(多尿)、厌食，和此次“大量出冷汗”，普通的内科医生有可能对这个"病名”都感到陌生；但在杭州文仲中医医院，这已是“第2例”。上一例发生在一位年轻护士身上，她在服用“阿戈美拉丁”(一种抗焦虑药)；临出门时，又喝了一杯咖啡(咖啡因)，导致脑内"神仙药打架”，当晚被扶入医院，具体表现为焦虑，恐惧，心动过速，血压偏低和出冷汗，当时不排除“内出血”(妇科疾病)可能，后弄清是“5-羟色胺综合征”。相关的"解药”是唯一的.我们给马奶奶用了一剂“冬眠灵”(点穴治疗)。

【后记】

一剂“冬眠灵”下去，马奶奶入睡了。纠结值班医生已整整两天的“大量出冷汗"，终于被止住了。相较干"玉屏风”疗效，患者女儿对此表示认可。“点穴治疗”的前提，一定是“精准诊断”否则一切无从谈起。在进一步交谈中得知，马奶奶的女儿丁女士，系浙大一院资深护理老师现已退休，也是我们的同行。同行看门道!

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