专家访谈

去年年底《中国1型糖尿病诊治指南2021版》在《中华糖尿病杂志》上重磅发布，为帮助大家更好理解本部指南的要点，三诺讲糖医声在线栏目联合《糖尿病之友》杂志，特别邀请中南大学湘雅二医院代谢内分泌科主任李霞教授来为我们解读指南相关问题，特将采访内容整理如下。

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做客专家介绍

Q1: 本部指南是在2012年的版本上进行了更新，也是9年以来的首次更新，想请问一下我们这次的指南它针对的人群有哪些？它更新的要点有哪些？对我们的诊疗又有一个什么样的意义？

答：2021版的《中国1型糖尿病指南》是在2012版的基础上十年之后的首次更新，这十年1型糖尿病发生了很大的变化，包括有很多的药物使用、很多的理念都有更新，因此这新版指南20个板块的内容都有更新。

第一，指南中比较大的亮点就是它提出了我们中国1型糖尿病的这个流行现状，回答了大概有多少人会发生1型糖尿病。

第二，在1型糖尿病的诊断方面提出可以在它发展成为有症状的糖尿病预测到这样的亚临床的阶段。

第三，针对1型糖尿病分了很多的亚型，更精准地能够掌握到这个患者的特征和信息。

第四，提出很多的新疗法，比如胰岛素也有一些新的方式，胰岛移植、干细胞也有一些新的方法。

第五，对各种诊疗都有一个很规范的路径，包括营养应该怎么吃、怎么注意运动，特别提出管理团队需要多学科共同参与，且特别强调了1型糖尿病教育师的重要作用，包括监测、血糖监测和一些新型的监测手段。

所以总体来讲，这版指南主要针对的就是从事糖尿病领域的医护工作者，照顾对象就是1型糖尿病的患者以及1型糖尿病的一级亲属即高危人群，因此指南发布对于这部分患者还是非常受益的，能够具有非常强的实操性和指导价值。

Q2: 我们了解到近些年1型糖尿病的患者越来越多，那为什么会出现这样一个增加的情况？

答：数据显示，1型糖尿病近20年来大概增加了4倍，以每年3%到5%的速度增长。它的发病率为什么会增加呢？1型糖尿病的病因主要是遗传因素和环境因素共同作用。这20年我们肯定不能够用遗传因素来解释，所以发病率的增加应该是由于环境因素。而哪些环境因素可能会导致1型糖尿病发病率增加，目前还不是特别的清楚。现阶段有比较确切证据的或者是提示意义的大概包括以下几点：

一、病毒感染；

二、维生素d的缺乏；

三、过早摄入一些牛奶等异种的蛋白。

当然现在目前这个大背景下这个病毒的感染，比如新冠这种病毒，可能也会对1型糖尿病的发病造成一定的影响。此外，某些药物如一些新型治疗肿瘤的药物也可能存在一些会发生副作用导致的胰岛细胞损伤。所以总体来讲，目前1型糖尿病增加的原因还不是特别清楚，但是大概集中的就是与感染、生活方式、维生素d缺乏、一些特殊的药物的使用和肥胖可能会导致1型糖尿病提早发病，而具体原因还待进一步探讨。

Q3: 很多1型糖尿病家庭有反映一个问题，他们在最初确诊的时候是1型糖尿病，后来随着他的治疗又划定为2型糖尿病，为什么会发生这样的一个情况呢？

答：这个问题就很有意思，涉及我们医生对于糖尿病的这个分型的诊断的标准。一种情况，对于糖尿病诊断分型每个人理解不太一样，再加上呢目前也没有一个非常公认的标准。目前刚刚开始诊断1型可能很多医生由于检测条件的限制，会根据起病比较年轻、起病的时候有酮症需要胰岛素就把它判定为1型，但实际上它有可能本身就是2型，只不过是有酮症发生倾向的2型糖尿病。所以它有时候是跟医生的这个专业的水平和整个病情的进展分不开的。还有一种情况是一开始医生认为它是个2型，后来又认为它是个1型。这种情况就是由于做了一些抗体检测，胰岛自身抗体如果阳性呢就基本上代表是1型，如果你没测这个抗体可能有时候就被误诊为2型。但这个抗体呢它又有一些比较奇怪的地方，有的时候它能检出，它有个检测窗口就是有时候你检测到就抓住它阳性了，有的时候你检测的时候它已经过去阳性期了，但是你仍然是个1型，因为出现过阳性。所以相对来说，对1型的这个诊断还是比较严谨的，我们有时候可能不能够听从仅一个医生的判断，可能要综合临床的症状、实验室的检查结果，还有一部分随访，就是需要一年之后复查一下指标看看它到底是1型还是2型。针对这个问题呢，我们除了在1型糖尿病指南上有阐述以外，在我们今年4月份发表的《糖尿病分型诊断中国专家共识》，里面就有一个明确的在医生怀疑后先筛查再确诊的路径。

总的来说，糖尿病类型变了可能不是疾病本身变了，而是医生的观念和它的检查结果在随着病情变，致使判断发生了改变。

Q4: 初确诊的1型糖尿病患者家庭，应该如何确保自己的分型就是正确的呢？

答：这个就是要按照严格的流程。我们建议是到有这种分型诊断技术手段的专科医院，比如说能够准确地测定胰岛自身抗体，能够检测胰岛功能，或是有一部分患者需要做的基因检测。然后还需要做随访，大部分的三甲医院可能相对来说流程还是比较成熟，针对一些非常特殊可能一次还确诊不了还需要多次检查。比如说他先做抗体如果阳性了，那可能就是可以诊断了，如果他是阴性可能还需要医生先判断他的病情，根据情况再选择是否需要做基因的检测。有的基因检测会需要一个月左右才能出结果，出结果后再综合分析以最后明确。所以在我们自己总结的数据中，这种一开始还无法确定分型的大概占比8%左右，需要随访即说一年两年三年不停地去做检查最后才得以明确这个诊断。所以相对来说糖尿病它不是一种疾病，它是由多种疾病引起来的高血糖这个最终的结果，所以要进行病因的分型。

Q5: 在血糖监测方面糖化血红蛋白仍然是我们在临床过程中判定血糖一个重要的指标，我们这次指南也对它做了一个调整，这个调整是高了还是低了，还是更加个体化了？

答：1型糖尿病指南这一次把糖化血红蛋白的控制目标往下调了，尤其是针对儿童青少年患者调低了。在2012年版中，儿童和青少年糖化血红蛋白控制在小于7.5mmol/L就认为达标了，而新版指南把它调整成7.0mmol/L才叫达标。为什么会进行这个调整呢？是因为十年前的技术手段、胰岛素产品、血糖监测等都不能使血糖平稳达标，所以此时如果设置一个比较低的标准，孩子就容易发生低血糖，对大脑发育不利。而现在，随着这些动态血糖监测、各种胰岛素剂型、胰岛素泵的使用，再加上大家对于控糖知识的理解，儿童和青少年也能够达到比较稳定的血糖控制水平。接近正常的血糖控制，一定会给并发症预防带来获益。所以这版指南上，就把糖化血红蛋白里对于儿童和青少年的控制标准调成了7.0mmol/L，一个更严格地控制目标。

Q6: 新版指南有特别推荐优先使用动态血糖仪，动态血糖仪和传统的诊断监测它的优势有哪些？是否存在一些误差？我们患者应该怎么去应对这样的误差？

答：在新版指南上我们确实是把这个叫动态血糖仪或者叫动态血糖监测系统，简称CGM，把它作为1型糖尿病患者首选的血糖监测方式，一定是比我们平时扎手指头的这种传统的血糖监测仪是有更大的优势的。其一这种动态血糖仪它植入到身体里面每5分钟就会收集一个血糖数值，避免了频繁的扎手指头。第二，它能更精准反映血糖变化，因为我们测手指头你一天最多也就查10次，这10次你平均也就2小时一次。而动态血糖监测设备每5分钟会采集一个血糖信息，能根据给到的信息很及时调整我们的胰岛素剂量、食物摄入、运动量，需不需要补糖。此外它还有个预测能力，它提前30分钟能够检测到你血糖可能会迅速下降，可以你在发生低血糖前纠正。

所以基于它这么多优势，我们推荐1型糖尿病患者可以首选用动态血糖监测来进行血糖的管理和监测。当然针对准不准的问题，现在目前上市的这些动态血糖监测系统都是经过了一致性检验的，就是通过CGM测的血糖和静脉抽血的进行对比，这个都是符合国家标准的，所以一般来说准确性还是没有问题的。

但是由于它是放在皮下，跟血液之间交互会有一定的滞后性，所以比如说你吃了一些东西非常高的升血糖，但是它从血液过渡到组织间液还需要一点时间，所以它比血液的血糖会稍微滞后那么10到15分钟。第二个呢，就是跟它佩戴也有关系。比如说有些时候你佩戴得不是那么紧密，或者撞到了那个针的探头，和组织间液接触得不那么紧密了之后它的准确性也会受影响。担心这个问题，可以在自己不舒服的时候或者一天之中任选两次进行校对来对比变化。

Q7: 本部指南强调了多学科团队对于1型糖尿病综合管理的重要性和有效性，那我们在这个方面有没有采取一些行动？在个人行动中又遇到过什么样的困难？

答：很多人认为1型糖尿病是糖尿病理所应当只归内分泌科医生看，但实际上由于1型糖尿病涉及很多方面，所以需要包括营养科、运动康复科、心理科、并发症涉及的眼科心脏等等多学科团队，同时也强调了护士即教育师在这个团队中的重要性。我们医院是在2015年率先在国家卫健委的支持下成立了“1型糖尿病的综合管理门诊”，大概有6个专科的医生和护士共同来接诊同一个病人，这个阵容还是非常强大的，也取得了很好的效果，能够让患者的血糖控制达标率提升，并缓解他们的焦虑抑郁，使他们的生活质量也提高。但是确实在这个过程中，很多的医院没有这么强大的团队或者是不可能花这么多时间来围绕着一两个病人，因为1型糖尿病总体来讲患病人群还是少的。那我们现在也在更新这个模式，发现在各个专科中间可能起作用最大的就是糖尿病的教育师和营养师。而教育师和营养师呢可以合二为一。也就相当于原来从6个医生变成现在采用的是“1+1”的方式，就是一个内分泌科医生加上一位1型糖尿病教育师，教育师一定要经过专业的培训，能够了解这些饮食、运动、营养、心理这些初步的问题，就能够帮糖友解决90%以上的问题。所以我们现在也是依托于国家代谢性疾病临床医学研究中心，筹划了中国1型糖尿病教育师的培训项目，现在已经培训了来自全国17个省市的80个教育师。我们希望每个省都有这样的教育师，形成星星之火可以燎原的趋势，每个省区的患者至少能够不出省就能够解决大部分问题，所以这个多学科团队很重要，教育师也很重要。

Q8:我们有些1型糖友的宝妈想备孕，或者是她第一胎是1型宝宝，然后想要备第二胎，这种家庭和个人有没有一些比较好的预防方式呢？

答：应对这个问题2021新版指南上增加了很多新的证据，也就是我们第一次得到了在1型糖尿病患者中可以预防的手段。原来做过很多尝试都没有成功，但现在有一些比如CD3单抗能够预防1型糖尿病的发生或者延缓发生，那么在这个预防中间我们很重要的一个问题就是如何先把它预测出来，如果它确实是属于高危我们进行预防的手段。进行这种1型糖尿病的预测是非常重要的，所以我们湘雅二医院也开设了国内首个1型糖尿病的预防门诊，主要针对这些高危的患者进行预测，预测出来之后实际上会给予一定的监测，避免发展成为酮症酸中毒起病的1型糖尿病。因为现在80%的1型糖尿病都是以酮症或者酮症酸中毒起病，而我们预测出来就能够及时对他的血糖进行监测、指导，就不至于等它发展为很严重的状态才得以治疗，所以这也是一种预防的概念。因为很多糖友都认为预防就是完全防住就不得病了，现在可能一步到位还比较难，现在我们是先预防出现这种非常重的情况，然后再逐步改变为完全能够预防，这也是我们的一个梦想。