病史摘要

52岁男性患者，发现右侧眼眶肿块1月余，外观青紫、肿胀明显，现痛感不明显。

1月前右眼部（戴眼镜）在篮球场有过撞伤，现觉眼眶硬块明显增大。

既往体健，无其它病史。

临床怀疑肿瘤，遂行PET/CT检查。

PET/CT图像

检查所见：

通过全身PET图，可初步锁定主要病灶分布

右侧眼眶-筛窦-上颌窦区域团块状软组织占位，密度均匀，FDG高摄取，SUVmax7.4。

肿块推压眼球，浸润右侧内直肌及邻近右侧筛骨、眼眶下壁、上颌窦壁，分界不清。

病灶锁定与疑惑

PET/CT显像，全身图像浏览后，锁定主要病灶：

1.右侧眼眶-筛窦-上颌窦区域团块状软组织肿块，推压眼球，侵犯邻近右侧内直肌及邻近右侧筛骨、眼眶下壁、上颌窦壁骨质，分界不清，FDG高摄取，SUVmax7.4。

2.鼻咽部（顶后壁及双侧壁）软组织增厚，右侧咽隐窝变浅，FDG高摄取，SUVmax4.5。

3.右侧咽旁、左侧颈部（Ⅰb区）、双侧颈部（Ⅱ区）多发增大淋巴结，FDG高摄取， SUVmax4.6。

4.其余部位未见恶性肿瘤征象。

疑惑与讨论：

全身PET/CT明确病灶范围，鼻咽部、右侧眼眶两处病变，FDG高摄取，首先考虑恶性肿瘤。

其次，究竟是一元论还是二元论？

讨论列3种可能性：

1.鼻咽癌伴颈部淋巴结转移（相对明确），眼眶转移（较少见）——一元论。

2.鼻咽癌伴颈部淋巴结转移，眼眶原发恶性肿瘤——二元论。

3.同一种肿瘤浸润，任何时候不可忽略的淋巴瘤（可发生淋巴结及结外任何部位）——一元论。

结合MR分析

结合MR平扫及增强分析：

鼻咽部软组织增厚，双侧咽隐窝消失，信号均匀，增强后鼻咽肿块呈轻度强化。

右眼眶内下壁团块状异常信号影，各序列呈等信号，增强后呈不均匀轻-中度强化；

与周围组织关系：病灶与右眼内直肌分界不清，与视神经分界尚清，向下累及右侧上颌窦，向内累及右侧筛窦，右侧眼球明显受压变形。

分析结论

结合MR信号分析，两处病灶平扫信号及强化特点类似，更多倾向一元论考虑。

究竟是：1.鼻咽癌伴转移？2.淋巴瘤？

鼻咽癌、鼻咽淋巴瘤，FDG均为高摄取，无法区分，两者均可出现颈部淋巴结肿大，难以鉴别。

随访：

鼻咽镜活检病理：淋巴瘤。

病理帮助排除了原发鼻咽癌，因此眼眶病变也排除了转移。

遂行化疗治疗，效果显著，眼眶肿块缩小。

鼻咽淋巴瘤

● 原发性：非霍奇金淋巴瘤多见，40～50岁男性。

● 虽不常见，但占原发性鼻咽恶性肿瘤的第二位。

● 分为三型：B细胞（西方）、T细胞、NK/T细胞（亚洲）

● 与EB病毒相关。

● 原发于咽淋巴环（waldeyer淋巴环）的非上皮源性恶性肿瘤，多呈中度恶性。

● 部位：咽淋巴环（弥漫大B细胞淋巴瘤）＞鼻腔、鼻窦。

注：咽淋巴环包括内环（腭、舌、咽鼓管、咽扁桃体等构成）和外环（咽后、下颌角、下颌下、颏下淋巴结构成）。

影像表现

1.CT表现

● 鼻咽后壁及侧壁软组织肿块：膨胀性生长，密度多较均匀，坏死少见，增强扫描轻度强化。

● 颈部淋巴结肿大：常见颈深上组及颈浅淋巴结。

● 对邻近组织及颅底骨质侵犯少，鼻咽腔肿块，与周围结构分界清，咽旁间隙较清晰或受压改变，或延伸至呼吸道和扁桃体。

2.PET-CT表现

FDG高摄取，与鼻咽癌相同。

鉴别诊断—鼻咽癌NPC

● 为常见的原发性恶性肿瘤，鳞状细胞起源，与EB病毒密切相关。

● 临床表现通常较晚，包括鼻出血和传导性听力损害，只有当肿瘤明显增大并侵入邻近结构时，故转移在呈现时非常常见，颈部淋巴结（更为常见）。

● 影像学表现：鼻咽部软组织肿块，早期即向周围深层结构及颅底侵犯，可向任何方向延伸，咽旁间隙模糊或侵犯。

● 颈部淋巴结肿大：颈动脉鞘和咽后淋巴结，容易发生坏死和包膜外侵犯。

● 增强明显不均匀强化。

眼眶淋巴瘤诊断要点

1.大多为非霍奇金B细胞淋巴瘤，高发年龄为50～70岁。

2.临床表现：眼睑肿胀、下垂，眼球突出移位、运动障碍，球结膜充血水肿等。

3.肿瘤沿眼球、眼外肌、泪腺、视神经、眶隔等蔓延并包绕，呈浸润性生长，密度或信号均匀，T1WI/T2WI呈等信号，强化较明显、均匀。

4.单眼多见，眶骨一般无或轻微骨质破坏，不伴钙化或出血。

首都医科大学附属同仁医院鲜军舫教授总结眼眶淋巴瘤4项基本原则：

1.肌锥外或眶隔前间隙不规则肿块。

2. T1WI/T2WI均匀等信号，均匀强化。

3.ADC值小于1.0×10-3mm2/S。

4.TIC曲线类型为流出型或平台型。

鉴别诊断—眼眶转移瘤

有原发肿瘤病史，成人眶壁转移瘤最常见原发肿瘤是肺癌、乳腺癌，儿童常见腹膜后神经母细胞瘤，但有半数左右眼眶转移在发现原发肿瘤前以眼眶占位就诊。

影像表现要点：溶骨性骨质破坏+不规则软组织肿块。

病例

回顾总结

● PET/CT检查帮助明确病灶部位、范围及FDG摄取代谢信息。

● 本病例同时累及鼻咽、单侧眼眶的淋巴瘤，少见，眼眶较鼻咽部病灶范围大，鼻咽周围骨质未受累，而眼眶部分骨质有破坏，眼眶FDG摄取也更高，在工作中“小肿瘤大转移”也是常见的，常规思路会想到鼻咽癌转移，淋巴结链转移途径，也是好发于咽后组、颈动脉鞘。但结合患者临床症状，眼眶局部疼痛症状并没有持续加重，与转移瘤相应的癌性骨痛不太符合。

● 故对于淋巴瘤的发病部位，以及不同的淋巴瘤病理类型，影像表现形式也是多种多样，给我们影像诊断工作增加了一定的难度，那就需要病理学支持，帮助积累实战工作经验。

感谢参考公众号：

[1] 头颈医学影像联盟,鼻咽部淋巴瘤影像诊断与鉴别诊断.

[2] 头颈医学影像联盟,头颈病例精析:眼眶淋巴瘤.

作者简介

成蕾

主治医师

原就职于湖北荆州医院放射科，从事医学影像工作8年，完成国家住院医师规范化培训，参与过肺结节MDT和肺癌早期筛查工作，曾进修于武汉协和医院，参加过全国放射医师学会、省级放射学会、读片组会和全国住培影像技能大赛等学术会议。

擅长：熟悉全身PET/CT诊断，尤其对肺部、乳腺常见病、疑难病例有一定的临床经验和研究。

*图片和文字来源：成都高尚医学影像诊断搜狐号