马燕1，陈学忠2

（1、四川省成都市新都区中医医院，四川成都610500；2、四川省第二中医医院，四川成都610031）

作者简介：马燕，女，全国名老中医陈学忠教授传承工作室新都师承班学员

Email：[email protected]

通讯作者：陈学忠，男，四川省第二中医医院，指导老师， Email：[email protected]

摘要：面瘫是以口眼向一侧歪斜为主要表现的疾病。本病相当于西医学的面神经麻痹、面神经炎。黄芪桂枝五物汤是《伤寒杂病论》治疗“血痹病”的代表方，具有和血通痹、调和营卫、益气温经的作用。陈学忠教授灵活运用于治疗表虚突出的面瘫患者，效果明显。

关键词：黄芪桂枝五物汤  面瘫  陈学忠 

陈学忠主任医师为全国名老中医，谙熟中医经典，中西汇通，临床中善于把握病机，灵活应用经方，尤其对于疑难杂病，常常于纷繁复杂的症状中抓住要点，精准辨证，多获显效。现举陈老运用黄芪桂枝五物汤治疗面瘫一则。 

谢某某，女，74岁，因“口角歪斜，流涎18小时”于2020-03-23入院。入院18小时前患者无明显诱因出现口角向右歪斜，左侧眼睑闭合乏力，吹哨不能，鼓腮不能，口角流涎，不伴头痛、颈肩疼痛。既往有骨髓增生异常综合征病史1年半，长期血小板减少。查体：口角向右歪斜，左侧眼睑用力后可基本闭合，左侧额纹减少，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，鼓腮不能，无左侧耳后乳突压痛。

舌质淡嫩红，苔薄白，脉滑

诊断：中医诊断：面瘫  风邪袭络

      西医诊断：左侧周围型面神经炎

血常规：WBC 13.2*10^12/L，RBC 3.44*10^12/L，PLT 6*10^9/L。

入院后给予阿昔洛韦抗病毒，口服泼尼松抗炎消肿，甲钴胺分散片，维生素B1，B12营养神经，输血小板等治疗。并给予中药、针灸治疗。

3.23主管医师开具中药处方如下：

桂枝15g    白附片30g    酒川芎15g      麻黄6g

          党参30g    白芍15g      苦杏仁10g      防风10g

          黄芪30g    酒黄芩10g    防己10g        炙甘草10g

                                         3剂，水煎服，每次150ml，每日3次

3.25患者左眼闭合及口角歪斜好转不明显，效果欠佳，睡眠差请陈教授查房，刻下症见：口角向右歪斜，左侧眼睑闭合乏力，吹哨不能，鼓腮不能，口角流涎，偶有自觉发热，出汗多，平时长期出汗较多，略口干，睡眠差，大便未解，舌质偏红，舌苔白少津，脉滑。

当时参与查房的医生中大部分仍考虑继续服用小续命汤合牵正散。

陈教授语重心长的说：患者大汗淋漓，津液已伤，不能再用麻黄发汗，宜选用黄芪桂枝五物汤加味。

桂枝15g      白芍15g      黄芪50g      忍冬藤30g

远志15g      全蝎6g       蜈蚣2条      僵蚕15g

白芷15g      炙甘草15g    大枣30g      生姜3片

浮小麦50g

4剂，水煎服，每次150ml，每日3次

4.1日患者有事，未及时复诊。4.2诉左眼闭合及口角歪斜较前好转，出汗减少，大便不畅，在前方基础上加枳实、白术行气通便。

4.8复诊，患者口角歪斜明显好转，左侧眼睑闭合尚可，无口角流涎，可以鼓腮，露齿时仍有明显口角向右侧歪斜，出汗较前减少，小便偏少，舌质淡嫩红，苔薄白，脉滑。多次输血小板后血小板仍低，复查血常规：PLT 13*10^9/L。前方去白芷、全蝎、蜈蚣、僵蚕、忍冬藤，加党参、黄精、当归、鸡血藤，黄芪、白芍加量，以养血为主。具体用药如下：

党参30g      制黄精30g      当归15g      黄芪100g      

白芍20g      桂枝15g        炙甘草15g    大枣30g 

鸡血藤30g    

4月10日患者带药出院。

5月23日回访诉面瘫基本完全恢复，出汗减少，无明显口干，小便正常。嘱患者近期来院复查血常规。 

讨论：黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略・血痹虚劳病脉证治》篇，书中写道“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”，其组成为黄芪、芍药、桂枝、生姜、大枣，具有调养荣卫，益气温经，祛风散邪，补气通阳，养血除痹之功效，主治因素体营卫气血不足，复因劳而汗出、外感风邪客于血脉所致的血痹证，是治疗血痹证的代表方剂。方中黄芪甘温益气，生姜助桂枝通阳行痹，芍药和营理血，生姜、大枣和营卫、补中气。五药相和，走阳分通阳益气，走阴分和营行痹，补正气又驱风邪，作用五脏同时走经脉、肌肉、肢节，通阳气又养阴血。因此，黄芪桂枝五物汤不仅用于治疗血痹证，经加减可应用于多脏器系统疾病的治疗，尤其是多种神经系统病变。如治疗不安腿综合症。常用黄芪桂枝五物汤加木瓜、伸筋草、桃仁、防风、威灵仙。治疗小舞蹈病，症状表现为舞蹈样不自主动作，伴见肌张力降低，肌力减退，和注意力分散，面白体虚，原方加鸡血藤、蝉蜕、珍珠母。治疗末梢神经炎和产后指掌麻胀，表现为肢体麻木欠温，持物无力，肌肉隐痛，间有针刺样痛，夜间加重，纳差怕冷，乏力懒言，面白，舌淡脉细，为气虚血滞，筋脉失养，原方加鸡血藤、姜黄、当归、木瓜、牛膝。另外，黄芪桂枝五物汤还可用于治疗颈椎病、桡神经麻痹、坐骨神经痛、多发性神经炎、神经性头痛、肢体幻觉痛、腓肠肌痉挛、眼肌麻痹、萎证等多种疾病。方中黄芪用量宜大，一般应当用至50-100g。

此案也提醒我们，临床上不能养成思维定势，习惯性的认为面瘫都可使用小续命汤或牵正散，认真仔细的辨证论治仍然是提高临床疗效的关键。