1、医院高风险诊疗技术操作管理制度一、目的为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。二、适用范围手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。三、定义对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医师进行资格分级授权，无操作权的个人，不得从事高风险诊疗操作。四、规范标准（一）医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，医教部根据监管情况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，医疗技术项目操作人员的技能及资质档案，定期更新。（二）由医院手术医师资格准入考核评定专家组，

2、对进行高风险诊疗技术项目的人员必须经考核授权后方能开展，未予授权的人员不得开展相应操作；1.制定需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育；2.结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；3.所有资格评价资料都应当是真实的，书面的、详细的，并随时可查。（三）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医教部备案。医教部根据监管情况，对授权情况实施动态管理，建立授权管理的完整资料。（四）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低

3、其进行操作的权力。1.达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者；2.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其同一类手术年度发生2次手术并发症；3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。4.如果有越级实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作者，但未造成医疗纠纷，立即停止该医师该级别高风险技术操作权限，对医师进行批评教育。如果越级操作且经院手术医师资格准入考核评定专家组讨论确定存在一定的技术缺陷者，对该医师进行降级操作权限处理。 5.对于评价年度技术能力评价不合格者，停止该级别手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作权限3个月，暂以低一级别权限进行技术操作，待院手术医师资格准入考核评定专家组评价后提出

4、是否恢复或保留现有技术权限的意见。（五）涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。五、流程（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写AA人民医院高风险诊疗技术临床应用审批表；（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医教部；（三）医教部根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者上报院手术医师资格准入考核评定专家组。（四）院手术医师资格准入考核评定专家组根据医师职称资质、培训情况、操作能力、

5、开展例数等进行综合评定，并签署审批意见报院务会审议，分管院长、院长审批同意后执行。六、职责（一）院手术医师资格准入考核评定专家组具体负责制定申请高风险诊疗技术医师的资质准入制度及评价标准、医师的技术考核、手术（麻醉）分级审定，监督管理高风险诊疗技术资质准入制度的执行，协调制定高风险诊疗技术项目资质准入范围和标准，定期和不定期考核涉及高风险诊疗技术项目的科室执行情况。（二）相关科室成立以科主任为组长的科室质量管理小组，具体负责本科室涉及高风险诊疗技术项目操作医师的能力评价与再授权工作。（三）医教部履行涉及高风险诊疗技术项目操作医师的能力评价与再授权工作的管理、监督职责；七、相关文件卫计委医疗技术

6、临床应用管理办法八、特别说明本制度配套执行制度：（一）介入手术操作授权准入制度（二）麻醉操作授权准入制度（三）内镜腔镜操作授权准入制度附1介入手术操作授权准入制度根据卫计委综合介入诊疗技术管理规范、心血管疾病介入治疗技术管理规范、外周血管介入治疗技术管理规范、神经血管介入诊疗技术管理规范等制度要求制定本制度。一、心血管病介入医师人员基本要求（一）取得医师资格证书、医师执业证书,执业范围为内科（儿科）专业或者外科专业；（二）有5年以上心血管疾病临床诊疗工作经验,具有主治医师以上专业技术职务任职资格；（三）经过卫计委认定的心血管疾病介入诊疗技术培训基地系统培训并考核合格；（四） 经2名以上具有心血

7、管疾病介入诊疗技术资质且具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐,其中至少1名为外院医师。二、脑血管疾病介入、外周血管疾病介入和肿瘤介入治疗的医师人员基本要求（一）取得医师执业证书，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合介入诊疗相适应的临床专业。（二）有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。（三）经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。（四）开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应当符合以下要求：有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。（五）获得四川省卫生厅颁发介入准入资质。附2麻醉医师分级授权制度根据医院工作实际，结合医院等级达

8、标要求，对我院麻醉医师分级授权制度修订如下一、麻醉病人的分类（一）、参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-V级ASA分级标准是：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。（二）、特殊手术麻醉及操作技术1、外宾、华侨、港、澳、台同胞患者。2、特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、社会知名人士等患者。3、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。4、非计划再次手术患者（即：同一患者在

9、同一次住院期间，因各种原因导致患者需要进行的计划外再次手术）。5、预后不良或手术风险巨大者。6、新开展的手术（5例内）。7、邀请外院医师来院指导的手术。8、属于类及以上技术项目。9、支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。（三）、参考手术分级标准（四）、新开展项目二、麻醉医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。（一）、住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上。（二）、主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作

10、3年以内。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。（三）、副主任医师：受聘副主任医师岗位工作者。三、各级医师麻醉权限（一）、低年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级1-2级手术病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻；一二级手术麻醉；气管插管术等（二）、高年资住院医师在上级医师指导下可开展ASA分级2-3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉特殊手术麻醉、支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等（三）、低年资主治医师可独立开展ASA分级3-4级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握特殊手术麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管

11、穿刺术，心肺脑复苏等。 （四）、高年资主治医师可独立开展ASA分级3-4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握特殊手术、新技术麻醉，麻醉新项目、支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等。 （五）、副主任医师(科主任)可独立开展ASA分级45级手术病人的麻醉、四级手术的麻醉。指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外。开展新项目、极高风险手术麻醉等。四、麻醉审批权限麻醉审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的麻醉审批权限。科主任及二线值班医师的书面签字应落实在手术通知单上。（一）、择期手术由科主任审批（二）、急诊手术、夜班及节假

12、日手术由二线值班医师审批五、特殊麻醉审批权限（一）、资格准入麻醉资格准入麻醉是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及医师颁发专项麻醉资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉的权限。（二）、高度风险麻醉高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教部，由医教部负责人决定或提交业务副院长批示获准后方可进行。（三）、急诊手术麻醉预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预计麻醉超出自

13、己麻醉权限级别时，应紧急报告科主任或2线值班医师，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。（四）、新技术、新项目1、一般的新技术、新项目须经科内讨论，科主任在已填写的重要麻醉审批单上签署同意意见后，上报医教部，由医教部审批并备案。2、高风险的新技术、新项目按我院新技术准入管理制度执行。六、麻醉医师资格准入与再授权取得执业医师资格并经注册首次申请麻醉授权限或麻醉级别调整者应由个人提出申请，科室评价考核，医教部审核，手术医师资格准入考核评定专家组进行考核后，由手术医师

14、资格准入领导小组按我院麻醉医师分级管理制度授予相应麻醉权限，医师麻醉权限实行动态管理，医教部每2年组织1次麻醉医师能力评价与再授权（授权与再授权都应依据医师实际能力而不是因职称变动而调整）附3内镜腔镜操作授权准入制度一、人员基本要求 （一）取得医师执业证书；（二）有5年以上诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格；（三）经过省级以上卫生行政部门认定的内镜腔镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。（四）拟开展四级内镜腔镜手术的内镜腔镜诊疗医师还应当满足以下要求：1具有副主任医师以上专业技术职务任职资格；2经卫生部内镜腔镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。开展内镜腔镜临床诊疗工作5年以上

15、，5年内累计完成内镜腔镜手术病例1000例以上，技术水平在本地区处于领先地位。二、其他相关卫生专业技术人员应当经过内镜腔镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。三、技术管理基本要求（一）严格遵守诊疗规范、内镜腔镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证；（二）实施内镜腔镜手术必须使用经国家食品药品监督管理部门注册的内镜腔镜专业设备、耗材及药品，严格执行内镜腔镜清洗消毒技术操作规范；（三）内镜腔镜诊疗技术由具有内镜腔镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有内镜腔镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担任；四级内镜腔镜手术由具有四级内镜腔镜

16、手术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由具有四级内镜腔镜手术临床应用能力的本院医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。四、实施内镜腔镜手术前，应当向患者或其法定监护人、授权委托人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。五、加强内镜腔镜诊疗质量管理，建立健全内镜腔镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。六、医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。七、其他管理要求：（一）建立内镜腔镜诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。（二）不得违规重复使用

17、一次性内镜腔镜诊疗器材。（三）严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。附4高风险诊疗技术目录一、高风险诊疗技术目录（一）外科高风险诊疗目录1、直肠癌全系膜切除术2、门静脉高压症脾切除+门奇断流（分流）术3、腹腔镜胃癌根治术4、腹腔镜结、直肠根治术5、胸腔镜微创手术6、肺癌切除气管、支气管成形术7、气管中段癌切除术8、心脏直视手术9、腹腔镜肾癌根治性切除术10、全膀胱切除及肠管代膀胱术11、肾实质切开取石术12、游离皮瓣移植术13、烧伤面积成人大于50%或小儿大于30%切削痂术14、脑干及脊髓肿瘤切除术15、丘脑肿瘤切除术16、颅内动脉瘤夹闭术17、颅内复杂动静脉畸形切除术（二）妇科高风险诊疗

18、技术1、宫颈癌根治术2、卵巢癌根治术3、难治性产后出血子宫切除术（三）麻醉科高风险诊疗技术1、中心静脉穿刺置管术2、有创动脉穿刺置管术（四）骨科高风险诊疗技术1、上颈椎前后路手术2、人工全髋关节翻修术3、胸椎前后路手术4、人工全膝关节翻修术5、复杂性骨盆骨折手术（五）耳鼻喉科高风险诊疗技术1、气管镜检查、治疗书2、乳突根治+鼓底成形术3、功能性鼻内镜手术+延伸4、腭帆成形术（六）眼科高风险诊疗技术1、内眼显微手术（白内障摘除术、白内障摘除+人工晶体植入术、青光眼小梁切除术）2、视网膜脱离冷凝+外加压术3、球内异物摘除术4、复杂斜视矫正术5、眼底荧光血管造影术（七）心外科高风险诊疗技术1、胸、腹主动脉瘤血管再造术(人工血管置换术)2、胸、腹主动脉瘤经皮腔内隔绝术(介入)3、胸、腹主动脉瘤ybird手术(杂交手术)4、冠状动脉旁路移植术5、心脏多瓣膜置换术6、心脏瓣膜成型术7、法洛四联症根治术（中、大）8、右室双出口矫治术9、再次换瓣手术10、布加综合征根治术及其他腔静脉手术11、主动脉窦瘤破列修补术12、带瓣升主动脉置换术13、心房颤动改良迷宫双极射