编者按

高血压性脑出血(hypertensive in tracer ebrahemorrhage，HICH)指具有明确高血压病史患者突然发生基底核区、丘脑、脑室、小脑及脑干等部位的脑实质出血，并排除外伤、血管结构异常性疾病、凝血功能障碍、血液性疾病、系统性疾病及肿瘤性疾病引起的继发性脑出血。其具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率的特点[1]。之前我们分享过高血压性脑出血的急救与诊断，今天大家一起来了解一下高血压性脑出血的相关治疗吧～

一、非手术治疗

1、颅内高压(ICP)的监测与治疗

高颅内压是HICH严重监护和治疗的关键焦点。研究表明高颅内压的发生率较高，与总体疾病死亡率密切相关，但关于是否通过监测颅内压和采取控制措施来改善患者预后仍存在争议。有一项研究发现，常规颅内压监测未显著改善患者预后，而另一项研究表明，在监测颅内压并采取相应治疗措施的情况下，可以改善患者的短期和长期神经功能。建议对GCS得分为3到8的HICH重症患者进行颅内压监测，而对GCS得分为9到12的患者，应根据具体情况综合评估是否需要进行颅内压监测。对于高颅内压，可采取一系列控制措施，包括升高头部位置、提供镇痛和镇静、确保气道通畅，以及采用高渗脱水治疗。

2、镇静镇痛治疗

对于严重HICH患者（GCS得分低于8分），采用镇静和镇痛治疗至关重要。这种治疗可以有效减轻应激反应，有助于降低血压，同时也有利于控制颅内高压。常见的镇静治疗方式包括按照特定程序进行镇静、每日进行短暂的镇静中断，以及早期设立明确治疗目标的镇静方法。需要根据每位患者的具体情况来制定个性化的治疗方案。

3、HICH后的血压管理

在HICH急性期，患者通常会伴随高血压的情况。研究已经明确，高血压，特别是高收缩压，与HICH后出血扩大、脑水肿恶化、死亡率增加以及不良预后之间存在密切关联。然而，需要注意的是，过度降低血压可能会引发脑和其他器官的缺血性损伤。因此，在HICH急性期，有效的血压管理变得至关重要。

4、防治血肿扩大的药物治疗

血肿扩大是导致早期神经功能恶化和长期不良临床预后的一个重要危险因素。为了预防血肿扩大，主要采取的措施包括血压管理和使用止血药物。在之前的文献中已经讨论了高血压与血肿扩大之间的关联。有相关研究对于通过降低血压来减少血肿扩大的发生进行了研究。INTER-ACT2研究对血肿扩大的亚组进行分析，结果显示，通过强化降压有降低血肿扩大风险的趋势（OR=0.78，95%CI 0.58~1.03，P=0.08），尽管这种趋势在统计学上没有显著差异。

5、其他非手术治疗

在神经重症监护病房(NCIU)或卒中单元(stroke unit)中，对HICH患者的综合监护和处理涵盖多个方面，包括血糖管理、体温监测、癫痫管理、感染预防、血栓形成预防，以及处理其他可能出现的并发症。

①血糖管理：高血糖可加重HICH患者的不良预后和死亡风险，而低血糖可能导致脑缺血损伤和脑水肿。因此，需要定期监测血糖水平，并确保将其维持在正常范围内（7.8~10.0mmol/L）。

②体温监测：HICH后发热，尤其是脑室出血患者，发热风险较高。治疗性降温可以减轻血肿周围的水肿。因此，需要定期监测体温，确保不超过38.5°C。

③癫痫管理：HICH后癫痫发作，特别是癫痫状态，会增加颅内压，加重脑缺血，威胁患者的生命。应积极使用药物来控制癫痫发作。研究表明，在脑叶血肿受累、血肿体积大于10mL、年龄小于65岁、发病后7天内出现癫痫发作高风险的患者，可考虑进行预防性抗癫痫治疗。

④感染预防：研究表明，感染相关的并发症是导致HICH患者在30天内再次入院的主要原因，包括肺部感染、脓毒症、尿路感染、颅内感染、胃肠道感染等，尤其是肺炎的发生率最高。因此，除了积极治疗感染，还需要采取措施保护气道，防止吞咽困难和误吸，以减少肺炎的风险。

⑤血栓形成及预防：HICH患者患血栓性疾病的风险较高。因此，入院后应尽早使用间歇性气压装置来预防下肢深静脉血栓形成。如果患者出现下肢深静脉血栓形成或肺栓塞，可以考虑全身抗凝治疗或植入下腔静脉滤器。

⑥其他系统并发症：HICH患者可能会出现急性心肌梗死、心力衰竭、室性心律不齐、心脏骤停、急性肾衰竭、低钠血症、胃肠道出血以及中风后抑郁等其他多种并发症。因此，需要积极进行全面的筛查、评估和监测，以便早期预防、早期发现和早期治疗这些并发症。

二、外科治疗

血肿大小是决定 HICH 预后的最重要因素。血肿越大，占位效应越显著，血肿内神经毒素含量越高，造成的继发脑损伤越严重。临床研究表明，血肿大小与 NIHSS 评分呈正相关，是脑出血后病情严重程度的重要预测指标，其不仅与短期死亡和神经功能预后相关，也与长期预后相关。因此，血肿清除成为治疗 HICH 的重要手段，其目的在于尽快解除血肿对脑组织的压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤，提高术后生存质量。目前，国内外已开展多项外科手术治疗 HICH 的 RCT 研究，但在手术治疗的价值、术式、手术时机及疗效等方面仍有较大的争议。

在中国，高血压性脑出血的发病率显著高于西方国家，因此在处理深部脑内血肿，尤其是以基底核区为代表的深部脑出血的外科治疗方面积累了丰富的临床经验。虽然目前尚缺乏高级别的循证医学证据，但外科手术治疗在挽救患者生命方面发挥着积极的作用。

总结来说，高血压性脑出血的治疗是一个综合性的过程，需要根据患者的具体情况采取不同的治疗策略，包括非手术治疗和外科治疗。因此，建议将患者送至具备医疗条件和专业知识的医院进行治疗。专业的医疗团队可以更好地评估病情，选择合适的治疗方式，并提供高质量的医疗护理。此外，如果需要，应随时考虑及时转诊，以确保患者得到最合适的治疗和关怀。重要的是，医疗团队应密切监测患者的病情，并根据最新的临床研究和指南来制定最佳治疗计划，以提高患者的生存率和生存质量。

参考文献

[1]中华医学会神经外科学分会，中国医师协会急诊医师分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，国家卫健委脑卒中筛查与防治工程委员会.高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J].中国急救医学,2020,40(8):689-702.

编辑 | 里里

排版 | 里里

审核 | 暖暖