常见的慢性继发性骨骼肌肉痛包括的疼痛

骨骼肌肉系统退行性病变等引起的慢性继发性骨骼肌肉痛包括 伤害感受性疼痛和 神经病理性疼痛。

骨科常见疼痛管理目标的设定

当前国内对骨科中常见疼痛管理水平尚不尽人意，其原因除医患双方重视程度不足外，也受限于当前的药物和其他治疗风险。 疼痛管理需要考虑患者可耐受的疼痛程度和可耐受的药物不良反应。针对急性疼痛，当前的围手术期疼痛管理研究表明，更加合理的疼痛管理与减少术后并发症和加速康复有关。针对慢性疼痛，疼痛持续时间和强度影响着患者生活质量和身心，但因其需要长期用药，还需要慎重评估患者用药的安全性。

专家推荐意见：针对骨科围手术期患者，疼痛管理不宜影响患者睡眠，不宜影响患者日间进行康复训练。根据患者具体情况，动态评估患者疼痛程度，调整疼痛用药方案；针对慢性疼痛患者，疼痛目标为力争使疼痛不影响患者日常基本生活、维持正常体位，注意长期用药安全（C级）。

创伤性急性疼痛保守治疗期间的

药物治疗管理

对创伤患者，需排除颅脑、胸、腹腔损伤并给予相应的骨科治疗， 仍有疼痛时，可用药物控制。当前对于急性轻度疼痛，多个指南或临床研究证据均推荐对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药（NSAIDs）类药物治疗；在疼痛控制不佳情况下，联合使用阿片类药物，需要评估患者获益和风险。鉴于NSAIDs类药物的获益和风险，使用该类药物应该尽可能低剂量短疗程。疼痛控制不佳时，推荐联合使用曲马多或低剂量阿片类药物。

专家推荐意见：对于创伤患者，明确诊断并当接受相应骨科治疗后仍存在疼痛，在患者无明确禁忌证的情况下推荐使用对乙酰氨基酚或NSAIDs类药物，如：双氯芬酸钠、塞来昔布、 洛索洛芬、氟比洛芬酯、帕瑞昔布等。依据患者疼痛程度，尽可能短时间用药。中重度疼痛镇痛效果不佳时，建议联合使用曲马多或低剂量阿片类药物（A级，一致性的I级证据）。

药物使用对骨科术后慢性疼痛或慢性创伤性疼痛进行管理

研究调查发现，术后3个月48%的骨科手术患者存在持续性疼痛，其中43%存在神经病理性疼痛。对于此类患者，给予疼痛药物处方前可通过DN4问卷评估其是否存在神经病理性疼痛。单纯神经病理性疼痛需要使用普瑞巴林、加巴喷丁、度洛西汀或三环类抗抑郁药物；疼痛控制不佳时联用或换用曲马多、以及丁丙诺啡、芬太尼、吗啡、盐酸羟考酮等阿片类药物。 对于混合性疼痛可考虑NSAIDs类药物和神经病理性疼痛治疗药物或阿片类药物联合使用，对于难以控制的爆发痛或神经病理性疼痛，可以考虑行脊髓电刺激治疗。

专家推荐意见：单纯神经病理性疼痛可使用普瑞巴林等治疗（A级），效果不佳时可联合或换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等（B级）。混合性疼痛可短期使用NSAIDs类药物，效果不佳时可换用曲马多或丁丙诺啡外用剂等，但需要注意长期用药安全（B级）。

慢性继发性骨骼肌肉痛如何选择镇痛药物？

慢性继发性骨骼肌肉痛的特点是随着疾病进展，其疼痛程度会越来越重，持续时间越来越长； 疼痛性质为伤害感受性疼痛或混合性疼痛。患者多为老年人，合并症多，肝肾功能储备下降。当前尚无明确干预措施能延缓骨骼肌肉系统退行性病变的进展和改善患者功能，疼痛控制效果是进行慢性疼痛管理的本质需求。 应根据患者具体情况进行选择NSAIDs类药物治疗，并尽量低剂量、短疗程、单种药物进行治疗。在疼痛控制不佳或疼痛程度为中重度，且影响睡眠时，需要联用或换用曲马多或阿片类药物以及镇静、抗焦虑药物。阿片类药物应从低剂量起始，逐渐加量，调整至最小有效剂量后持续治疗。阿片类药物的选择应考虑其长期应用的剂量安全和药物滥用风险。

推荐意见：推荐使用NSAIDs类外用制剂或口服制剂，单一药物尽量短时间，低剂量使用（A级）。疼痛控制不佳或有NSAIDs类药物慎用的患者可换用曲马多或低剂量阿片类药物缓释制剂（B级，一致性的2级或3级证据或I级证据的外推性结论）。

洛索洛芬钠凝胶膏——外用NSAIDs中的佼佼者

临床上应用的NSAIDs贴剂/贴膏剂有多种，而洛索洛芬钠凝胶膏则是其中的佼佼者，作为第一个前体型的丙酸类NSAID药物，洛索洛芬钠比其他NSAIDs如萘普生、吲哚美辛、酮洛芬或布洛芬的镇痛、消炎和解热作用都要强10-20倍，IC50=0.29 μM（71 ng（洛索洛芬当量）/mL），抑制COX活性所需的等效浓度值小于其它常用NSAIDs药物，安全性更高。

研究显示洛索洛芬钠局部给药时，直接渗透到用药部位深部的组织内，并在转移过程中转化为代谢产物，在人皮肤，洛索洛芬钠通过羰基还原酶1产生其活性代谢物。重要的是，在骨骼和肌肉中，洛索洛芬钠及其活性代谢产物一直维持高浓度达24h。

在剂型方面，洛索洛芬钠凝胶膏采用中性高分子架桥技术，实现高承载量（同类药物载药量最大的贴膏剂，100mg/贴），起效速度和起效强度优异；具有高渗透性（含水量＞50％，cLogP=1.97），皮肤相容性好；12小时药物释放度＞90％；给药剂量准确，贴敷舒适；并且，与需要2次/日贴敷的其他NSAIDs凝胶膏相比，洛索洛芬钠凝胶膏只需1次/日无疑更有优势，具有更好的药物依从性；日本妊娠独立评价A级，孕妇可考虑使用，国家医保药物、国内首仿、独家剂型！

参考资料：

邱贵兴,裴福兴,唐佩福,杨惠林,罗卓荆,赵宇,张忠民等, 骨科常见疼痛管理临床实践指南（2018版）.《中华骨与关节外科杂志》,2019年3月第12卷第3期.

“贴剂治疗骨关节炎及其相关疼痛”文章发表于《国际骨科学杂志》2015年第36卷第5期

注：本文内容仅供医学、药学专业人士参考阅读

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