重症医学科诊疗服务流程

　　一、患者入出重症监护科的条件

　　(一) 重症监护病房收治范围

　　1. 手术专科患者收入标准

　　1)术前,严重休克或伴有心、肺功能不全,多器官衰竭,需要先经重症医学科进行紧急抢救处理。

　　2) 疑难、复杂性大手术,术后需要继续严密监测和及时处理者。

　　3)术前有较严重心、肺、肝、肾功能不全,凝血障碍或严重,水电解质、酸碱失衡,需要术后继续监测和及时处理者。

　　4)麻醉手术期间发生严重高血压、低血压、心力衰竭、肺水肿、严重心律失常、心搏骤停、休克、凝血功能障碍、DIC、大出血、麻醉意外、产期大出血休克、羊水栓塞、妊娠毒血症或其他威胁生命情况。

　　5)术后不明原因昏迷、苏醒延迟、呼吸功能恢复不满意或呼吸衰竭。

　　6)肝、胰、肺、心脏移植术后,有严重并发症的肾移植术后。

　　7)新开展或罕见的复杂手术后。

　　2. 非手术专科患者转入标准

　　1)需严密的呼吸监测或支持治疗者

　　① 吸氧浓度大于50%的患者。

　　② 需要呼吸支持治疗,包括需要机械通气治疗或呼吸功能突然急性恶化需立即进行气管插管和机械通气者。

　　③ 需要面罩式持续正压通气或无创性通气治疗。

　　2)需要循环支持者

　　① 需要血管活性药物维持动脉血压和心输出量。

　　② 任何原因引起的循环血容量减少所导致的循环不稳定。

　　③ 心肺复苏后患者。

　　3)需要神经系统监测和支持者。

　　4)需要肾脏支持治疗者:包括紧急肾脏替代疗法、血液透析、血液过滤或血液超滤。

　　5)其它专科重症情况:如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、消化道大出血等。

　　(二)重症监护病房转出指证

　　危重病人符合以下条件可考虑转出ICU:

　　1. 重症医学科病人转科(院)管理制度:

　　符合转出标准的重症医学科患者应经重症医学科上级医师查房和允许转出后,与接收科室负责医师共同商定后方可转出。对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时,如病情不允许,须详细告知病情及风险,其仍坚持的可考虑转出,应请患者或其家属签字确认。因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者,以及其它非医疗原因在重症医学科住院的患者,也应转出重症医学科。

　　2. 复合伤或存在多科协管情况的病人,生命体征平稳后,转出重症医学科遵循以下原则:

　　病情稳定,原发病好转或部分控制,循环稳定,休克已纠正;原发病好转或部分控制,呼吸稳定,不需要呼吸机支持(需永久呼吸机支持的病例除外);对于多科协管的病人,当各专科病情均稳定,可以转出重症医学科时,原则上转回重症医学科确定的第一诊断对应科室。

　　3. 患者需要转回原科室继续治疗时,由重症医学科医生向家属交代病人病情及途中风险,取得家属同意。根据转科医嘱,进行转移前患者评估及各项护理准备,并通知接收科室的值班医生和护士来重症医学科进行病人交接。并按如下流程进行:

　　1) 检查患者护理记录齐全,记录内容完整。

　　2) 检查病人的个人卫生:转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁,无褥疮。

　　3) 检查各种管道应清洁通畅,固定合理、牢固,引流袋清洁。注明插管/换管日期、时间,伤口敷料保持干燥清洁。

　　4) 检查静脉穿刺部位,保持静脉输液通畅,所用药物标示清楚。

　　5) 备妥病历记录、各种检查胶片、相关药品和病人的物品准备移交。

　　6) 向接收科室护士介绍病人的情况:姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。

　　7) 接收科室的值班医生和护士来重症医学科后,重症医学科值班医生和护士应认真与该科的值班医生、护士进行床旁交接班,并由交接双方填写交接记录。

　　8) 原则上由接收科室的值班医生和护士将病人转回,根据病人病情危重程度,必要时安排重症医学科医师护士陪同。

　　9) 转科(院)途中备好必要的抢救药物、监护和抢救设备,并认真观察病人病情变化。

　　二、重症监护科收治患者流程

　　(一)按计划接收术后患者的流程

　　10) 1.按照前一日提交的预约通知(针对择期、大手术需要监护患者)安排床位;

　　11) 2.依据患者的一般资料(姓名、性别、体重、年龄)准备合适的床单位;

　　12) 3.患者回室时由1-3名护士完成接收新患者的任务,完成重护单记录;

　　13) 4.对患者的全面交接:询问正在输注的药物浓度、剂量、使用方法、患者术中的病情变化、存在的护理问题等进行全面的交接;在病情允许的情况下和手术室护士对病人的皮肤作详细全面的交接,若病人禁止翻身必须有禁翻身的医嘱;若在交接时发现皮肤的完整性受损或潜在的危险(包括压红、瘀紫、破溃、水疱等)必须描述清楚,请交班者和另外一名资深护士共同协助判断,将具体的情况清楚、详细、准确的描述在重护记录单上,并且有交班者的认可签字。

　　14) 5.由主治医生写好转出记录、对病历全面交接与清点,将统计数字登记在病历交接表上,重症监护科的主治医生和病房的主治医生进行交接时签字并书写好转入记录。

　　15) 6.通知患者所在的原科室将患者的微机信息转入重症医学科,根据医嘱录入处理相应的治疗项目,保证及时用药。

　　(二)计划外紧急接收患者的流程

　　16) 1.接到转入ICU的电话后请医生判断是否符合入ICU的指征。

　　17) 2.根据医生的判断依据有关病人的初步信息准备相应的床单位和相应的抢救设备。

　　18) 3.基本准备:

　　19) 1)准备监护仪:安装电极片,整理心电导线,调节合适型号的血氧饱和度指套,准备测量无创袖带压的袖带或准备测有创压的压力传感器及套管针、体温导线。

　　20) 2)准备护理文件,保证患者到ICU后得到及时的记录。

　　21) 4.特殊准备:

　　22) 1)准备行气管插管术。

　　23) 2)准备呼吸机:连接好呼吸回路、调节合适的参数使呼吸机处于备用状态。

　　24) 3)准备除颤仪:使除颤仪处于备用状态。

　　25) 4)准备开胸器械。

　　26) 5.病人到来时有1-3人安置监护设施,并记录患者的状态(意识、瞳孔、生命体征等)。

　　27) 6.由原科室主治医生写好转出记录、对病历全面交接与清点,将统计数字登记在病历交接表上,本科室的主治医生和病房的医生进行交接时双签字并书写好转入记录。

　　28) 7.与原病区交接患者:对正在输注的药物、患者入室之前的病情变化、存在的护理问题等进行全面的交接,并且在病情允许的情况下对病人的皮肤作详细全面的交接,若病人禁止翻身必须有禁翻身的医嘱;若在交接时发现皮肤的完整性受损或潜在的危险(包括压红、瘀紫、破溃、水疱等)必须描述清楚,请交班者和另外一名资深护士共同协助判断,将具体的情况清楚、详细、准确的描述在重护记录单上,并且有交班者的认可签字。

　　29) 8. 联系原科室转入患者的微机信息。

　　30) 9. 遵医嘱对病人采取处置措施,遵医嘱给药,保证患者得到安全、及时有效的治疗。

　　(三)患者转出ICU流程

　　31) 1.打电话通知患者所在科室,告知病房转出后需要准备的用物。

　　32) 2.患者准备:拔除监护用的介入性管道(如有创动脉留置针),更换尿引流袋、安置好引流瓶,备用的氧气袋氧气充足,整理输液管路、输注的液体量适宜、微量泵断开电源线后蓄电充裕,揭开电极片。

　　33) 3.处理该患者的转出信息,将退药等交接清楚,核对患者的收费无误后将患者的微机信息转回病房;由检查护理文件的护士核对整理在ICU期间的所有护理文件,核对无误后将护理文件完整的放入病历中;由主治医生书写转出记录并清点核查全部病历,将统计数字登记在病历交接表上。

　　34) 4.书写病人转出交接表,将准备好的病人用物放置在转运车上。

　　35) 5.患者转运车推至病床旁,将患者安全平稳的从病床转移到转运车上,盖好盖被,安置好输液管路、氧气袋、输液泵等物品,将完整的病历一同带回病房。

　　36) 6.有护理员协助转运患者,转运途中注意观察病人的状态,有异常情况需要抢救及时采取急救措施。

　　37) 7.回到病房后指导家属搬运患者。

　　38) 8.协同病房护士接收患者。

　　39) 9.与病房护士交班 。

　　40) 10.对家属做宣教,指导护理措施与病情观察。

　　41) 11.对病历做完整的交接,清点病历后交班与接班者签字。

　　三、危重病人的转运制度

　　重症患者转运的目的是寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后,根据转运实施的不同地域,重症患者转运分为院内转运及院际转运;院内转运是指在同一医疗单位不同医疗区域之间的转运;院际转运是指在不同医疗单位之间的转运。

　　(一)危重病人转运原则

　　1. 重症患者转运的目的是使患者得到必要的诊治,转运决策应充分权衡获益与风险。

　　2. 重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。

　　3. 重症患者的转运应使用符合要求的转运床。

　　4. 重症患者的转运需配备监护治疗设备及抢救药品,重症患者的转运应由接受过专业训练的医务人员完成。

　　5. 转运开始前应尽可能维持患者呼吸、循环功能稳定,并有针对性地对原发疾病进行处理。

　　6. 转运前应与接收方及相关人员进行沟通,做好充分准备,以保证转运安全。

　　7. 转运期间应提供必要的监测治疗措施,转运过程中应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。

　　8. 转运过程中患者的情况及医疗行为需记录。

　　9. 参与重症患者转运的人员应接受相应的培训。

　　10. 重症传染性疾病患者转运除遵守上述一般原则外,还必须遵守传染性疾病的相关法规及原则,做好防护措施。

　　(二)院内转运制度

　　1. 重症病人转入重症医学科,须由重症医学科医师会诊同意后转科,并有书面会诊意见。

　　2. 决定患者需转入重症医学科后,重症医学科医师负责电话联系安排病人的接收准备工作,待准备完毕后方可转运病人。

　　3. 对病情进行评估分级:

　　Ⅰ级 生命体征相对平稳,途中无需呼吸支持,由原科室医师及护士在密切监护条件下转运。

　　Ⅱ级 生命体征相对不平稳,有潜在的呼吸循环衰竭风险,由原科室医师及护士在密切监护条件下转运。

　　Ⅲ级 病情危重,生命体征不平稳,有潜在气道梗阻风险,经过无创呼吸治疗后仍存在呼吸衰竭,在原科室建立人工气道后由原科室医师及护士在密切监护条件下转运。

　　Ⅳ级 病情极危重,心肺复苏术中或复苏术后生命体征不稳定的病人,在原科室继续抢救,暂不宜转运。

　　4. 术后患者须由麻醉师、手术医师及护士共同转运。

　　(三)接收外院患者转运制度

　　1.由当地医院提出申请,经过我院医务科同意后,由科主任安排会诊医生(原则上要求副主任医师及以上)到当地医院会诊,根据病情决定是否转院。

　　2.同意转院后,应由当地医院医务人员承担转运工作。

　　3.外院转入的疑难危重病人,应事先与医院总值或医务科联系,应先由相关专科医师对病情作初步评估和处理,然后视病情决定是否收重症医学科,原则上不直接收入重症医学科。

　　(四)转上级医院或外院制度

　　危重病人一般采取就地救治原则。若患者或家属要求转上级医院或外院则由患者家属自行联系外院救护车护送或上报我院医务科协商后决定是否派院前急救护送;若患者病情需要转上级医院或外院进一步治疗,由主管医师提出后经科主任同意上报我院医务科协助派院前急救护送,由我科医师护士共同转运。

　　(五)重症医学科病人外出检查转运制度

　　1. 根据下达医嘱,在检查前评估患者病情,并进行记录。

　　2. 检查全程须有医护人员陪同。

　　3. 根据检查项目要求,做好检查前各项准备工作(包括心理护理),必要时备好抢救药物及用物。

　　4. 在离开重症医学科前认真核对工作,包括核对医嘱,病人识别标志、检查项目及部位无误,与清醒患者进行有效沟通,安抚患者的紧张情绪。

　　5. 在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状态、生命体征等,注意保暖并保证各种管道通畅及仪器正常工作。

　　6. 如有特殊病情变化,及时进行处置后再行检查,或根据病情停止检查。

　　7. 检查完毕返回重症医学科后,护士妥善安置病人并做好详细记录。