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本文译自心智化理论的创始人，安娜·弗洛伊德中心首席执行官，著名心理学家 Peter Fonagy 2000年发表在《美国精神分析杂志》上的《Attachment and Borderline Personality Disorder》，是美国精神分析协会推荐阅读的论文之一（Leo Chen：精神分析/动力取向心理咨询重要文献清单【美国精神分析协会推荐】）。注 ：为了读透这些心理咨询的核心概念和理论，激励自己不要停止学习的脚步，故有此印记。受版权影响，严禁一切形式的转载。

本文围绕心理咨询中的极端人群---随时崩盘的边缘型人格障碍患者。文中将反思功能/心智化定义为对自己和他人的心理活动进行反思的能力。养育者的反思能提升儿童安全依恋的可能性，安全的依恋关系则为孩子提供了一个探索养育者心理活动的机会，并让孩子藉此认识自我；如果用一句话来描述心理自我的诞生过程的话，这句话是"思考养育者是怎么看的我这个问题，能让我以一个思考者的身份而存在。”。作者指出 (1)早期遭遇过创伤的人可能会使用防御来压制心智化，以免意识到他们的养育者想伤害他们； (2) 重度边缘型人格障碍的某些特征可能源自于这种抑制功能的病态发展。最后作者结合该模型作者认为精神分析的疗效取决于对觉察能力的激活，这种觉察能力有助于来访者在自己和他人的行为中找到意义。文笔简单而有料，对我们构建个案，理解创伤对个案的影响，以及从另一角度理解比昂写的对联结的精神病性攻击（Leo Chen：[译文]对联结的精神病性攻击-比昂核心论文）温尼科特的母婴关系理论（Leo Chen：【译文】温尼科特母婴关系理论），启发非常大，但在阅读之前我想说几点：

Mary Main (1991) 和 Inge Bretherton (1991) 都注意到哲学家Dennett 提到了一个叫‘意图‘的概念（intentional stance），他指出人类会借助思想、感觉、信念和欲望这些维度来理解彼此，更重要的是人们要借助这些来预判彼此的行为。就比如，如果一个孩子能够将母亲的反应迟钝视为是因为悲伤，而不是因为无助，那么孩子就不会对母亲的行为感到困惑，也不会攻击自己。三四岁时，孩子能认识到一些行为可能由错误想法导致的，标志着一个孩子产生了’意图‘。发展心理学将‘意图’能力称为’心理理论‘，并设计了许多实验来研究该问题。我们将其称之为是“心智化”或“反思功能”，指个体可以从心理上像理解他人一样理解自己的行为。

Linda Mayes 和 Donald Cohen 从精神分析的角度仔细研究了这些发展心理学的文献（Mayes 和 Cohen 1993；Mayes、Cohen 和 Klin 1991）。发现如果给一个三岁的孩子一条 M&Ms，问他里面装的是什么。他会说：“糖豆。”，你打开袋子，里面露出了一根铅笔。这时你问其他小朋友会如何回答该问题，如果他能肯定其他小朋友也会这样回答，那么我们就可以说他有一个心理理论；他将之归结于一个错误的模式。处于前心智化的孩子会认为他所理解的现实，与他对他朋友心理活动的理解是同样的，在这里就是他的朋友也看不到盒子里的东西。如果他觉得其他小朋友会回答：“一支铅笔”，那么他就在心理上错误的将模式与现实混淆了起来。

过去十年里，我们团队都在尝试对成年人心智能力的进行差异操作化。我们的处理相对简单，主要是基于叙述中的模式（例如意图错误）描述。该测量与智商及教育背景的相关性可以忽略不计，是可靠的。我们很好奇，准父母对反思能力，是否可以预测子女的安全感。后来我们研究发现，就生出有安全感孩子的可能性上，反思能力评级高的父母要比评级低的父母高出三到四倍（Fonagy 等，1991）。

为了研究反思能力对个体暴露于虐待创伤中的作用。我们开展了一个研究，在研究中我们将儿童分为两组：一组为报告遭遇严重剥夺（密集的经历生活事件、父母精神疾病），另一组没有报告遭遇严重剥夺。我们假设，被剥夺组的母亲，如果反思功能评分高，更有可能让孩子安全地依恋她们。结果证明被剥夺组中具有高反思能力的有母亲的孩子都对她们有安全依恋，而在被剥夺组中，反思能力低的母亲，只有 17 个孩子是这样的。对于另一组，反思能力似乎不是一个那么重要的预测指标。研究结果表明，如果养育者具有有效镜映孩子内心感受的能力，那么这被剥夺带来的恶性循环可能会被中断（Fonagy 等，1994）。

除了上面我们提到的，反思能力强有助于孩子形成安全依恋之外，安全依恋本身也是反思能力强的关键前提（Fonagy 等，1995）。Miriam 和 Howard Steele 对了92 名儿童进行了纵向研究，发现母亲的反思能力与孩子是否能通过错误意图有，反思能力得分在中位数以上的母亲，孩子中有 80% 通过了测试，而得分低于中位数的，只有 56% 通过了测试。此外通过测试的孩子，安全依恋的比例是失败组的两倍。

这些结果表明，一个善于反思的养育者能提升孩子安全依恋的可能性，透过安全依恋，父母对孩子的理解促进了孩子的自我理解。据此我们有理由认为安全依恋提供了一个环境，在这个环境中孩子可以探索养育者的内心，并藉此了解心理。黑格尔 (1807) 说，‘孩子只有借助他人的心理才能充分理解心理的本质’。只有当养育者努力理解，并涵容孩子时，孩子才能认识养育者的想法，这个过程是主体间的。

安全依恋的孩子可以意识到自己在养育者的心中是被需要的和被相信的。他看到养育者将他视为一个’需要被重视的存在‘，最终这种形象被内化，并形成了自我。 我想用“我思故我在”来描述自我形成不怎么准确；也许用“对她怎么看我的这个问题进行思考，让我能以一个思考者的身份存在”来描述这个过程更接近事实。如果养育者的反思能力使她能够准确觉察出孩子的’意图‘，那么孩子将有机会通过“在另一个人中找到自己“，成为一个心智化的个体。然后才可以将心理意识发展的责任转移到到养育者身上。因此，“心理理论”首先是一种自我理论。

人格障碍，尤其是边缘型，他们的依恋通常是扭曲，这点已经被我们团队（Fonagy 等人，1996 年）和其他研究者（Patrick 等人，1994 年）的研究证明，。在我们的研究中，发现边缘型人格障碍患者的依恋是占有式的，这通常与未解决的创伤，及反思能力严重偏低有关。不仅如此，在一个研究中，我们将患者组与司法鉴定部门转诊过来的精神病违法者进行了比较。在违法者组，他们主要表现为依恋缺失，未解决的创伤不太明显（尽管两组的创伤发生率差异不大），并且反思能力更低（Levinson 和 Fonagy ）。

一些证据表明儿童期被虐待与某些人格障碍的症状之前存在联系。这些受虐待者的养育者通常处于人格障碍的'边缘谱‘中（Barach 1991；Benjamin 和 Benjamin 1994）。我们假设一些人格障碍患者曾遭遇过童年虐待，他们会通过拒绝依恋对象来避免想到养育者有伤害他们的企图（Fonagy 等人，1996 年）。使用持续的破坏性防御来理解自己和他人，导致他们不得不忙于处理这种留存在他们心中的感受和想法。也导致他们在亲密关系中非常脆弱。围绕着这个我们拆出了两个假设：（1）经历过早期创伤的人可能会防御性地抑制心智化； (2) 人格障碍的某些症状可能源自于这种抑制带来病理性发育。下面我将尝试依次验证这两个假设。

越来越多的证据表明，虐待会损害儿童的反思能力和自我意识。 Schneider-Rosen 和 Cicchetti (1984, 1991) 指出，与对照组相比，受虐待的幼儿在认出镜子中自己时开心反应更少。 Beeghly 和 Cicchetti (1994) 的研究表明，这些幼儿在使用心理感受词汇方面存在特定缺陷，并且这类倾向受语境影响比较大；使用惯用语似乎反映着个体的心智化能力，也就是说，这些被虐待的孩子虽然已经学会了各种惯用语，但他们使用它们的时候并不知道确切含义。我们对 5 至 8 岁受虐待儿童进行研究发现，尤其是那些遭受过性虐待或躯体虐待者，他们在需要心智化的任务中存在特定缺陷，他们无法解决“一个人的错误意图是和第二个人的错误意图相关的”这类问题【译者注：比如上文提到的M&M糖豆实验中，受虐待的孩子会认为他的朋友会认为袋子里装的是铅笔】。这些结果表明，虐待可能会导致儿童退出心理世界。

另一个现象是，随着被虐待痛苦的增加个体接近他人需求也可能会增加。导致个体虽然在心理上对难以忍受接近他人，但生理层面则产生了强烈的靠近的需要。这就会导致了一个矛盾，孩子可能会因为生理需要接近施虐者。但因心智化能力有限，导致他更难去适应、改变或避开肇事者。在受虐待的儿童身上，生理层面的靠近需要与心理层面的寻求回避之间的矛盾，导致了这种混乱的依恋。

为什么虐待会损坏反思功能？首先，一旦一个孩子意识到父母的虐待行为中暗含的仇恨或杀死，就会被迫承认自己是一文不值的或不可爱的，这会使意识到父母的想法变得很危险。其次，导致‘意图'的含义可能会被否认或扭曲的，虐待者的口头禅通常是“虽然他们打了孩子”但是“他们本身是爱孩子的”。由于这个模式非常刻板又令人痛苦，儿童无法验证或涵容这个说法，最后导致他们有可能会放弃这个说法。第三，功能紊乱的发生可能不是因为虐待，而是因为家庭氛围。例如，众所周知，高压式样的养育通常会导致虐待，在这些环境下的孩子和他们的母亲很难放松下来（Alessandri 1992），也会阻碍心智化的发展（见 Astington 1996）。最后，在公共场合中，反思是常见的，社会活动中的反思会让个体对自我产生不一样的想法，由于他们常觉得他们自己就是一个不被待见的东西，对其他人可能的社会环境会促进心智化发展，在这样的家庭是不可能的，所以心智化也不太可能在他们身上得以发展。

如果对婴幼儿的忽视到了一定程度，不仅儿童的心理会出问题，神经发育也会出问题。Bruce Perry(1997) 研究表明，一些出生后不久就被收容的罗马尼亚孤儿，在一岁之前遭受严重忽视和粗暴对待，后来对他们的额颞叶进行扫描，发现他们的额颞叶出现了明显的问题。研究表明额颞叶与心理推断密切有关（Frith 1996）。此外，与对照组相比，那些在四个月前被收养的孩子，四岁时出现的依恋混乱的比例要低多（Fisher et al. 1997）。不安全依恋，特别是混乱依恋会导致皮质醇激素上升后难以恢复正常水平（Spangler and Grossman 1993）。而长期的皮质醇浓度过高，可能会导致神经发育异常，最后严重影响个体严重心智化水平。

下面我们来讨论第二个假设：某些人格障碍的症状是否源于心智化缺陷？ 在几项研究中，我们的团队（Fonagy 等人，1996 年；Levinson 和 Fonagy ）发现有暴力犯罪史的个体和边缘型人格障碍患者在叙述依恋时反思性较低。 人们可能很容易将此归结为，一些边缘状态被非心智化的自我占据，而暴力者则对心智化不屑一顾。 但这些说法过于简单，忽略了一些实际情况。 比如，犯罪的青少年是关注他所在团伙中其他人的心理的，而有时边缘个体对心理咨询师及家庭成员的情绪状态会非常敏感。

正如对液体守恒的理解不能推广到面积守恒一样，根据 Kurt Fischer提出的发育中的 “在动态的世界里一个人的技能也是需要不断调整的”（“dynamic skills theory”）（Fischer、Kenny 和 Pipp 1990），那么，人际交往中一个领域的反思能力可能不能推广到其他领域。我们假设虐待会影响个体跨领域反思的割裂和区分有关。在人格障碍中，之前协调不同技巧的能力出现了问题，个体已经适应了的区分，开始取代整合占据统治地位。

在一些情况下，受过虐待的人对心理的理解是发育迟缓的，他们在看待事情的时候更容易使用目的导向而不是动机导向（Gergely 和 Csibra 1997）。例如，正常情况下，如果在下雨天我看到朋友横穿马路，我可能会考虑对方的动机，会觉得他横穿马路是因为他认为马路对面那家卖伞的商店还开着（信念），认为他不希望被淋湿（欲望），（突然想到它实际上在两周前关闭了；我有些幸灾乐祸的笑了）。我们在九个月大的婴儿身上得到了验证了一个简单的模型Gergely et al. 1995)，即人们更倾向于将物理运动和人类的行为解释为可见的结果（他在跑），而不是与欲望有关的（他不想被淋湿），或与现实有关（那家店关了），而不是信念有关（他认为那家店还开着）。一个小孩会根据他观察到的物理限制，将相同的行为解释为理性行为：由于街道这一边的人太多（可见的限制），所以那个朋友跑到另一边了（可见的结果）。从动机角度考虑问题的得到结论并不比目的论的结论正确率更高。然而，在亲密关系中考虑动机是必不可少的。

显然，在亲密关系中采用目的导向的策略问题会很大。假设 X 是你的一个密友。如果你不想让自己心烦，使用目的论取向，我们可能会将这个想法投射给他，认为他想避开我，或者将其他想法投射给他，比如他认为我没有看见他，或者他认为我认为他没看见我。

我们认为只有在情感强烈的亲密关系中，不反思才会主导人格障碍患者的行为。经历创伤者可能受以下因素的影响而反思能力出现问题 (1) 从小缺乏一个安全依恋环境中促进他们的心智化的发育（他们比较脆弱）； (2) 在面对他们眼中敌对者和偏激或一意孤行的人时（创伤），他们会产生情绪抑制； (3) 由于缺乏心理模型，不能解释原始创伤以及随后经历（缺乏弹性），导致他们随后的关系会被损害；和 (4) 可能在给外部世界和内部世界分配心理资源时采用不均衡的策略，导致他们对他人过度警惕和无法理解自己的状态（不均匀的适应）。

为什么一些激发情绪反应的互动会导致个体退行到非理性思维上？ Main 和 Hesse (1991) 假设， 因为那些抚养行为紊乱婴儿的人，在面对痛苦的婴儿时，要么会被吓到，要么会做出可怕的反应。Karlen Lyons-Ruth的研究证实了这点。就好像婴儿的情绪反应让养育者不再将孩子视为是一个有意识的人，而孩子脑海就开始出现他自己唤起的"被遗弃的信号"。那这些孩子的情绪唤起，触发了目的导向的非心智化过程就不令人意外了。它会让孩子觉得在焦虑或愤怒状态下父母会从孩子身边逃离，因此孩子做出了相应的分离反应。

到目前为止，我们还未谈及这个模型的核心。依恋环境及其反思功能是自我形成的根源。内化养育者的形象是一个孩子成为有意识存在的核心。当孩子焦虑时，养育者对这种焦虑的反应会被内化，并最终成为孩子心理的一个象征【译者注：如果孩子生期会被打，那以后愤怒的象征就是被揍】（Gergely and Watson 1996）。这个表征对孩子的早年经历的早年经历而言是真的，但孩子正在形成的的自我表征【译者注：愤怒代表着愤怒】也将体现在主要自我或固有自我上（孩子对自己作为一个实际存在的认识，即真实的自我）【译者注：如何看待自己的愤怒感受】。虐待和心智化困难会阻碍正常的自我形象的发展【译者注：如果孩子总是将愤怒与被攻击联系在一起，那他就很难认识到愤怒的自己】。外部现实与内部感受出现错位；导致一直个体一直处在无名的混乱状态上，这种无法涵容或内化的感受进而导致了深层紊乱。

在生物社会依恋系统中，无论与他的自我表达偶然相关的外部因素是否真正反映了初级表征，孩子都会搜出来，最后都会成为形成自我经验次级表征的基础。如果父母疏于照料，表征整合过程中的随机性就会增加，意义和价值就会下降，对表征的约束力度也会下降。为了取代与本质自我相对应的形象【总是被揍的自己】，自我表征通常会表现为另一个人的表象【父母不好】。对那些受虐待的孩子来说，这个人不是中立的，而是折磨人的。一旦这个他人被内化并寄居在自我表征中，由于这个不符合本质自我，而且他是迫害性的，就会产生排除这种令人不舒服的表征的冲动。情绪调节的后果是非常惨的（Carlson and Sroufe 1995）。

为了保证自我连贯性，个体需要将这些非我的以及不能被同化的部分外化，将这部分视为是他人的一部分，只有这样，这部分才可以被憎恨、被诋毁，被不断摧毁。但要实现这个复杂的过程，需要能履行此功能的他人在场。所以除非边缘型人格障碍患者有一个可以吓唬和恫吓，勾引和诱惑，羞辱和迫使其变得无助的他人，不然他无法意识到他拥有自我。而另一个人的离去，则标志着破坏了他通过投射实现的自我连贯性，他“投射出去的东西”将重新回到了自己身上了。

接下来我们根据本模型简单梳理下边缘型人格障碍的常见症状。

接下来我们要来讨论下该模型的限制条件。首先，养育问题只是心智化出问题的一个原因。其他如如注意力缺陷等生理缺陷也可能导致反思能力发育出现问题，生理缺陷不仅会限制限制心智化发展的前能；还可能通过引发人际冲突【译者注：比如和注意力缺陷者合作是会让人抓狂的】，透过对环境的影响来影响心智化水平。

与边缘患者工作过的人都知道，他们出于操纵和控制的目的，对某些情形会异常敏感。这是否意味着心智化不是边缘型人格障碍的核心问题？这样说吧，有严重人格障碍的患者确实会发展出一定水平的无意识‘心智读取技巧’（mind-reading skills）。 Clements 和 Perner (1994) 研究表明，三岁之前的儿童对错误信念有直觉性的理解，虽然他们无法口头交流，但对非语言反应（例如眼球运动）的研究证明了这点。可以想象，在这种无意识的心智读取技能开始发展的阶段，他们试图推断养育者反应背后的想法，如果这个想法太过于负面，他们会被迫用行动而不是用言语来影响对方。虽然他们拒绝意识到一些东西，他们还是在无意识的层面上使用了这些理解。同样边缘患者并不是“心盲”的；他们只是不在心理“意识"下。他们会寻找影响行为的线索，但这些线索不会以的推理形式出现出现在意识层面。精神分析正是在逐步解除对意识的抑制。

第三，并非所有有心智化出问题者的父母都是边缘的。至少我们的研究中，发现有些人的父母是具有高度反思能力，当然，他们有明显的问题，有时与特定的孩子有关。但对孩子不敏感并不是可以解释所有现象的万金油。在做判断的时候，我们必须对亲子关系行评估。 换句话说，我们需要考虑养育者在特定儿童心智化上的具体表现（Slade 等，1999）。

对儿童和成人精神分析的关键在于，精神分析能激发患者从自己和他人的行为中寻找意义的能力。精神分析一直在尝试强化来访者对心理的识别能力。为了实现这一点，我们需要在一个理论框架下，从多方面开展治疗，并强化治疗。我们相信，通过对来访者特定的临床和发育问题量身定制干预方案，通过在治疗中系统性的增强来访者的心智化能力，有望提高精神分析对重症来访者的治疗效果。针对重度人格障碍，结合前面的模型精神分析应实现以下三个目的：（1）与患者建立依恋关系； (2) 使用它来创造一个人际环境，在这种环境中，将治疗重点放在对心理状态的理解上； (3) 治疗师要创造一个可以被来访者清楚感知到的，自我可以被有意的，真实的识别出来的情境。

接下来我简单总结一下这个模型的对治疗的启发。由于对这些症状不是对无意识的象征性表达，所以传统治疗中的诠释可能不会产生我们想要的结果。分析师不可避免地要陷入‘目的导向的思维模式’占主导的关系中，在这种关系中，患者会一心想通过影响分析情境以得到可见的结果【译者注：希望咨询师可以随叫随到】。这会导致分析师经常要面对一些不可能的完成任务，当然除非分析师允许来访者这种侵入，否则来访者的无意识目标‘外化不能承受的部分’将注定将失败，进而导致治疗的过早终止。对于来访者而言，结果必须是真实的，然而分析师对这种可见的或具体的目标的接受，还是会威胁到来访者的思考能力，这会使来访者想要花时间来进行分析。分析师必须成为患者需要他成为的那个人，同时在头脑中保留一部分来访者的心理表征，并以足够清晰的方式将其反馈给患者，以便为其心智化提供基础。

对于边缘型人格障碍患者而言，咨询师将材料赋予比其实际多的含义是危险的。这主要是因为一个没有反思能力的患者，会害怕意识到自己内心世界一片荒芜，最后会产生一种反移情式的对抗。在其他患者身上可能存在反思功能，但是边缘型障碍患者会痛苦地，残忍地将自己从真实的心理体验上剥离，导致他们时常处在在外太空的真空中。由于反思功能是可以独立于实际情感体验而存在，如果我们高估来访者的心智能力，认为来访者的心理现实质量与分析师的相似，可能导致像一辆轮子陷入沙子中的汽车，陷入对真相的无效和重复搜索，让人沮丧而折磨。

对边缘型人格障碍进行治疗的第一步，可能是放弃搜集成长材料，接受和认识病人的心理混乱这一事实，采取非实用的、详尽的、唯心立场，将治疗聚焦在协助患者理解他人善意的想法和感受上。这种立场本身会增强、释放，解除患者对反思和自我反思进行抑制的倾向。或许更重要的是，他能够在治疗师的那里，意识到自己是一个有思想和有感觉的存在，这是患者从幼儿时期就未完全发展的，并被成长过程中痛苦的人际体验进一步削弱的。通过这种方式，来访者的核心自我会得以强化，并且会获得内部状态的心理表征的控制，只有这样我们才能开始精神分析工作。当然即使咨询在这里结束，我们也在帮助来访者更容易理解行为、预测他人行为上取得了很大进展。内化治疗师对其心理的关注，会增强患者对其自身经历的类似关注能力。尊重的心理会产生对自己的尊重、对他人的尊重，并最终导致对人类社群的尊重。正是这种尊重驱动和组织了治疗努力，并以最清晰的方式讲述了我们的精神分析成果。

皮特·冯纳吉（1952～至今），匈牙利裔英国精神分析学家和临床心理学家。他在伦敦大学学院学习临床心理学，是当代心理分析和发展科学教授，伦敦大学学院心理和语言科学系主任，安娜·弗洛伊德中心首席执行官，英国儿童和成人分析心理分析学会培训和监督分析员，英国科学院院士，医学院、社会科学院和BPC注册人。

他的临床兴趣集中在边缘精神病理学、暴力和早期依恋关系等问题上。他的工作试图将实证研究与精神分析理论相结合。已发表了500多篇论文，著有19本著作，编辑了17本书。

仅供咨询师参考，由于大众的严重程度标准（偏低）和诊断所需要的严重程度存在差异，该诊断只能有见识过很多严重症状的精神科医生做出。

一种人际关系、自我形象和情感不稳定及闲住冲动的普遍模式；起始不晚于成年早期，存在于各种背景下，表现为下列5项（或更多）症状：

边缘型人格障碍的基本特征是 一种人际关系、自我形象和情感的不稳定以及显著冲动的普遍模式，起始不晚于成年早期，存在于各种背景下 。

边缘型人格障碍个体会做出疯狂的努力以避免真正的或想象出来的被遗弃 (诊断标准1。认为分离或拒绝即将来临或失去外部支持，可以导致自我形象、情感、认知和行为上的深刻改变 。这些个体对环境变化非常敏感 。即使当他们面对 现实中的、短暂的分离或不可避免的计划变更时，也会体验到极度的遭遗弃的恐惧 和不恰 当的愤怒(例如，对临床工作者 宣 布治疗时间到了所产生的突然的绝望反 应;当某个对他们很 重要的人迟到哪怕几分钟或必须取消约会而表现出惊恐或大 怒)。他们可能相信"遗弃"意昧着他们是 "坏的"。这些遗弃恐惧与无法承受独处 及需要有别人在他们身边 有关 。他们为了免遭遗弃的疯狂努力可能包括诸如自残 或自杀等冲动行为，这些在诊断标准 5 中会另述 。

边缘型人格障碍个体会有 一种不稳定的紧张的人际关系模式(诊断标准幻，他们可能在第一 二次见面后对照料者或情侣进行理想化，要求 一起多待些时间，并 在关系早期分 享最为亲密的细节 。然而，他们可能很快就会在对他人极端理想化 和极端贬低之间变换，觉得对方关心不够，给予不够，或者不能"随叫随到" 。这些 个体能够有同理心并关爱他人，但只有在期待他人也可以"随叫随到"来满足他们 自己的需求时 。这些人对他人的看法很容易出现突然的和戏剧化的变化，他人可 能被交替地认为是 善意支持性的或残酷惩罚性的 。这种变化往往反映了边缘型人 格障碍个体对照料者的幻灭感，这些照料者的关爱性质曾被理想化，个体预期会被 他们拒绝或遗弃 。

边缘型人格障碍个体可能有身份紊乱的问题，其特点为显著的、持续的、不稳 定的自我形象或自我意识〈诊断标准 3) 。自我形象会有突然、急剧的变化，其特点 是目标、价值观和职业抱负的变化 。他们有可能对职业、性别认同、价值和朋友类型的看法和计划出现突然的变化 。这些个体可能会突然从 一个提供帮助的角色变 成对过去不良待遇的复仇者。尽管该障碍个体通常有基于坏的或邪恶的自我形 象，他们可能有时觉得他们自己完全不存在 。这些经验通常在个体感觉缺乏有意 义的人际关系、关爱和支持的情况下发生 。在非结构化的工作或学校环境中，这些 个体可能表现得更差。

边缘型人格障碍个体至少在两个方面有潜在的自我伤害的冲动(诊断标准 4) 。他们可能会赌博、乱花钱、暴食、滥用物质、进行不安全的性行为或鲁莽驾驶。 该障碍表现出反复的自杀行为、自杀姿态或自然威胁，以及自残行为(诊断标准 5)。在这些个体中.8%-10%会自杀成功;而自残行为(例如，切割或烧灼〉及自杀 威胁和企图非常常见。反复自杀往往是这些人前来求助的原因 。这些自我毁坏的 行为通常由分离或拒绝的威胁，或被期待需要承担更多的责任而引发。自残可能 发生在分离性体验中，并通常经由重新确认个体的感受能力或经由为个体感觉到 的邪恶感进行赎罪而带来释然的感觉。

边缘型人格障碍个体可能由于显著的心境反应而导致情感不稳定(例如，强烈 的发作性的烦躁、易激惹或焦虑，通常持续几个小时，很少超过几天) (诊断标准 6)。边缘型人格障碍个体基本的烦躁心境常被一段时间的愤怒、惊恐、绝望所打 断，很少因一段时间的安适或满足而缓解。这些发作可能反映了个体对人际应激 的极端反应。边缘型人格障碍个体可能受慢性的空虚感困扰(诊断标准 7) 。他们 很容易感到厌倦，可能会不断寻找事情来做。该障碍个体常常表达不恰当的、强烈 的愤怒或难以控制发怒(诊断标准的。他们可能表现出极端的讽刺、持久的刻薄 或暴粗口。当照料者或情侣被认为忽略、有所保留、不关心或遗弃他们的时候通常 引发愤怒。这样的愤怒表达后随之而来的是羞耻和内疚，这使得他们感到自己是 邪恶的 。在极度紧张时，该障碍个体可能出现暂时性的偏执观念或分离症状(例 如，人格解体) (诊断标准的，但这些症状的严重程度或持续时间通常不支持给予 额外的诊断。这些发作最常见于对真实的或想象中的被遗弃的反应。症状倾向于 短暂出现，持续数分钟到数小时。真实的或感受到的照料者关爱的回归，可能带来症状的缓解。

边缘型人格障碍个体可能会在目标即将实现时出现自我毁坏的模式(例如，毕业即将来临时辍学;在讨论治疗进行得如何好之后出现严重退行;当关系可以明确地继续进行时将它破坏〉。有些个体在应激下可以发展出精神病样症状(例如，幻觉、体像扭曲、牵连观念、临睡前的幻觉现象)。比起人际关系，该障碍个体可能对过渡性客体(例如，宠物或某种无生命的物件)感到更加安全 。该障碍个体，尤其是那些与抑郁障碍或物质滥用障碍共病的个体，可能因自杀而过早死亡。自虐行为或自杀未遂可能导致该障碍个体的躯体残疾。反复失业、教育中断、分居或离婚很 普遍。躯体和性虐待、忽视、敌意的冲突、早年父母丧失，在边缘型人格障碍个体的 童年时期较常见。常见的共病障碍包括抑郁和双相障碍、物质使用障碍、进食障碍〈特别是神经性贪食)、创伤性应激障碍以及注意缺陷 /多动障碍 。边缘型人格障碍 也常与其他人格障碍共病。

边缘型人格障碍的病程有相当大的变异性。最常见的模式为成年早期的慢性 不稳定、伴有发作性的严重情感失控和冲动失控，以及对卫生和精神卫生资源的高 使用率 。该障碍的损害和自杀的风险在青年时期最大，随着年龄增长逐渐减弱 。 尽管强烈的情绪、冲动以及人际关系的强烈倾向通常是终生的，但参加治疗性干预 的个体通常会在第一年里开始改善 。进入 三 四十岁，该障碍个体的大多数人都会 在他们的人际关系和职业功能上获得更大的稳定性 。来自精神卫生门诊对这些个 体的随访研究表明，大约 10 年后，这些个体中的 一半不再具有符合边缘型人格障 碍诊断标准的行为模式 。

遗传与生理的:在边缘型人格障碍个体的 一 级血缘亲属中，该障碍比普通人 要常见 5 倍 。其家庭成员患有物质使用障碍、反社会型人格障碍和抑郁或双相障 碍的风险也有提高。

在世界很多地方都发现了边缘型人格障碍的行为模式 。在有身份认同困难的 青少年中(特别是当伴有物质使用时) .可能会暂时地表现出 一些会被误以为是边 缘型人格障碍的行为。这种情况的特点是情绪不稳定、 "生存"困境、不确定性、引 发焦虑的选择、关于性取向的冲突，以及职业决定中的社会竞争应激 。

边缘型人格障碍主要(大约 75 % ) 被诊断于女性 。

抑郁与双相障碍:边缘型人格障碍常与抑郁或双相障碍共病，如果符合诊断 标准，两者都可以被诊断 。因为边缘型人格障碍跨界别的表现可能类似于抑郁或 双相障碍的发作，如果没有记录在案的起病早、病程持久的行为模式，临床工作者 应避免仅仅根据跨界别的表现而做出边缘型人格障碍的额外诊断 。其他人格障碍:由于具备 一些共同特征，其 他人格障碍可能会与边缘型人格 障碍相棍淆。因此，根据典型特征来区分这些障碍很重要。然而，如果个体除了符 合边缘型人格障碍的诊断标准外，还符合别的一种或更多人格障碍的诊断标准，那 么所有的障碍都可以被诊断。尽管表演型人格障碍也具有寻求注意、操纵性行为及急速变换的情绪，但边缘型人格障碍可以经由自我损害、亲密关系的愤怒式破裂，以及慢性的空虚和孤独感来与之区分 。边缘型人格障碍个体和分裂型人格障 碍个体可能都会出现偏执性的观念或错觉，但在边缘型人格障碍个体中，这些症状 更加短暂、更具有人际反应性、对外在环境变化的反应性更高。尽管偏执型人格障碍和自恋型人格障碍也会对微小剌激报以愤怒的反应，但相对稳定的自我形象，以 及相对缺少自我损害性、冲动性及遭遗弃的顾虑等特征，可以把这些障碍与边缘型 人格障碍相区分 。尽管反社会型人格障碍和边缘型人格障碍都有操纵性行为的特征，但反社会型人格障碍个体是通过操纵去获得利益、权力或其他物质满足;而边 缘型人格障碍个体的目标则在于获得照料者的关心。依赖型人格障碍个体和边缘 型人格障碍个体都有害怕遭遗弃的特点;然而，边缘型人格障碍个体对遗弃的反应 是情感上的空虚、愤怒和强烈的要求;而依赖型人格障碍个体的反应则是加剧的讨 好、顺从，并急于寻找替代性的关系以获得照顾和支持。边缘型人格障碍可以进一 步经由典型的不稳定和紧张的人际关系模式与依赖型人格障碍相区别。

由于其他躯体疾病所致的人格改变:边缘型人格障碍必须与由于其他躯体疾 病所致的人格改变相区分，在由于其他躯体疾病所致的人格改变中，人格特质的出 现归因于其他躯体 疾病对中枢神经系统的影 响 。

物质使用障碍:边缘型人格障碍必须与因持久的物质使用而发展出来的症状相区分 。

身份认同问题:边缘型人格障碍 需要与身份认同问题相区分，后者只用于描述与发育阶段(例如，青少年)的身份问题相关但不是精神障碍的问题

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