需注意，GDMT 的启用或滴定的前提是急性心力衰竭病情稳定后，但目前关于 ADHF（LVEF ≤ 40%）住院治疗症状稳定尚无统一定义。

急性心衰病情稳定后，心衰各个阶段指南指导的药物治疗（GDMT）。

住院期间 GDMT 的目标，维持和优化。

心衰药物治疗的最佳策略从逐步滴定到多药起始联合。多研究证实：联用不同机制通路的药物越多，患者的预后越佳。新诊断的心衰患者延迟 GDMT 可导致死亡率明显增加。

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相关指南共识对 GDMT 的推荐

2021 ESC 心衰患者个体化用药共识：避免一种药物强制滴定，以提供更好更全面的治疗。

血压、心率、房颤、合并慢性肾脏病、高钾血症以及高血压是心衰患者考虑药物治疗时的重要特征。部分患者可能需要减量、停用或加用某 ‍些药物。

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血压情况

HFrEF 的一个重要病理生理学特征是心排血量明显降低，临床上常常表现为血压水平较低。收缩压 < 115 mmHg 是急性心衰患者预后差的重要指标。维持心衰患者 SBP ≥ 100 mmHg 非常重要。

而新四联药物 ARNI、ACEi/ARB、BB、MRA、SGLT2i 均能影响血压水平，联合抗心力衰竭治疗时，降低血压的作用可能更加明显。

• 在临床实践中，应尽力维持 HFrEF 患者的血流动力学稳定，将血压维持在收缩压 ≥ 100 mmHg，及时启动和逐一滴定新四联（ACEI/ARNI + BB + MRA + SGLT2i）药物治疗。

• HFrEF 患者收缩压 ≥ 90 mmHg 但 < 100 mmHg 时，也可考虑启动和逐一滴定新四联药物，建议采用对血压影响较小的药物（如 MRA、SGLT2i、维立西呱、伊伐布雷定），剂量从通常「起始剂量」的一半开始进行滴定，递增剂量的时间也需适当延长。

• 慢性 HFrEF 患者收缩压 ≥ 140 mmHg 时，可考虑同时启动 2 种或以上的新四联药物治疗，滴定时间间隔可缩短。

• 慢性 HFrEF 患者收缩压 ＜ 90 mmHg 时，应酌情减量服用的可能影响血压的药物，包括新四联药物。

02

患者的基础疾病

根据 HFrEF 患者基础疾病调整新四联药物的应用次序：

• 高血压 ACEI/ARB/ARNI + BB + SGLT2i + MRA；

• 冠心病 BB + ACEI/ARNI + SGLT2i + MRA；

• 糖尿病 SGLT2i + ARB/ACEI/ARNI + MRA + BB；

• 扩心病 MRA + ARNI/ACEI/ARB + SGLT2i + BB。

03

患者的心率和节律

• 根据 HFrEF 患者心率，主要影响 β 受体阻滞剂的临床应用：

- 窦性心率 > 90 次/分，首选 BB；

- 房颤心室率 > 100 次/分，首选地高辛 + BB；

- 窦性心率 < 55 次/分，慎用或暂缓 BB；

- 房颤心室率 < 70 次/分，慎用或暂缓 BB。

• 根据 HFrEF 患者心脏节律：

病态窦房结综合征、II 度以上房室传导阻滞禁用 BB。

04

患者的血钾水平

• HFrEF 患者血钾 > 5.0 mmol/L：

- 禁用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。

• 治疗过程中 HFrEF 患者血钾 > 5.5 mmol/L：

- 停用 MRA；

- 减量或停用 ACEI、ARB、ARNI、SGLT2i。

HFrEF 患者 RAAS 抑制剂治疗过程中的慢性或复发性高钾血症，可采用钾结合剂环硅酸锆钠，以尽可能优化 RAASi 治疗。

05

基于肾脏 eGFR 启动和滴定 GDMT 的路径（2022 ESC 共识）

新四联起始和滴定的方法

HFrEF 患者尽快完成新四联为基础的联合药物治疗是所有心力衰竭指南/共识的共同推荐。

安全使用多种药物、并递增至目标剂量、避免药物相互作用导致的不良反应、长期维持有效治疗，以达到个体化有效治疗的目的。

HFrEF 患者药物治疗进入加速滴定时代

• 顺序 1： 这是传统的滴定顺序，整个滴定平均 24 周完成，前 16 周主要由 RAS 抑制剂（RASi）、β 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（MRA）来完成，RASi 换成 ARNI 用 6 周时间滴定，2 周时间 SGLT2i。

• 顺序 1a ：是传统基础药物上的快速滴定，将前 16 周缩短至 10 周，后续缩短至 6 周（5 + 1）。

• 顺序 1b： ARNI 直接替代 RASi 的快速滴定方案，用 5 周时间滴定，然后 β 受体阻滞剂、MRA 和 SGLT2i 分别花 4、2、1 周滴定，总共 12 周。

• 顺序 2： 这是改变了传统的用药顺序的快速滴定方案，1 周 SGLT2i，2 周 MRA，5 周 ARNI，4 周 β 受体阻滞剂，也是 12 周。

• 顺序 3： 这是改变了传统的用药顺序的快速滴定方案，1 周 SGLT2i，2 周 MRA，4 周 β 受体阻滞剂，5 周 ARNI，也是 12 周。

个人观点：慢性心力衰竭（全射血分数）的药物治疗策略

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总结

• 需要住院治疗的 ADHF 患者，除非有禁忌证，否则应继续并优化已有的 GDMT 以改善预后。

• ADHF 患者如果住院期间需要停用 GDMT，应尽快重新启动并进一步优化。

• 慢性射血分数保留心衰（HFpEF）患者应尽早使用 SGLT2i 治疗。

• 新四联药物（ACEI/ARB/ARNI + BB + MRA + SGLT2i）是慢性射血分数减低心衰（HFrEF）患者治疗的基石用药，应尽早小剂量联用，并尽可能滴定到最大靶剂量或最大耐受剂量。

• 应根据 HFrEF 患者的基础疾病、血压、心率/心律、肾功能和血钾来调整新四联药物的启动和滴定，以达到最佳的个体化治疗。

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本文整理自长城会上发言，供医疗专业人士阅读

文中图片来源：讲者 PPT

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