引言

疾病主要诊断是DRGs分组的最基础数据，主诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估和医保支付产生系列连锁效应。本文通过主诊断选择原则结合具体应用实例，讲解实际工作中确定疾病主要诊断的详细判别和确定方法。

一、主要诊断定义 

经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

二、主要诊断确定四大原则

01

患者一次住院只能有一个主要诊断；

02

消耗医疗资源最多；

03

对患者健康危害最大；

04

住院时间最长。

三、主要诊断具体判别方法

1、一般情况

有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。

举例

胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎

单侧甲状腺部分切除术-甲状腺腺瘤     

2、急诊手术术后出现的并发症

应视具体情况根据“原则2”正确选择主要诊断。（消耗更大、更严重的允许作为主诊）

举例

急性化脓性阑尾炎，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死作为主要诊断。

3、择期手术后出现的并发症

应作为其他诊断填写，而不应作为主要诊断。 （不允许作为主诊）

举例

胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时必须用胆囊结石伴慢性胆囊炎作为主要诊断。

4、择期手术前出现的并发症

在对并发症进行治疗的情况下，即使是在本次住院中也完成了择期手术，应视具体情况根据“原则2”正确选择主要诊断（消耗更大、更严重的允许作为主诊）。

举例

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死作为主要诊断。

5、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。

当该并发症被编在“T80-T88”系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。

举例

手术后切口脂肪液化（T81.4）

胃术后（Z98.81）

胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部原因）

6、当诊断不清时，主要诊断可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，或者其它影响健康状态的因素。

举例

发热、头痛、蛋白尿等。

7、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。

举例

蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎

发热-红斑狼疮

8、当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。

举例

临床诊断：结肠憩室炎？

                  溃疡性结肠炎？

                  缺铁性贫血                  

主要诊断：缺铁性贫血

其他诊断：结肠憩室炎？

                  溃疡性结肠炎？

9、如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，应按照确定的诊断进行编码。 （这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）

举例

急性胆囊炎？

按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）

10、极少情况下，会有2个或2个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…？”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。

举例

胆囊息肉？

胆囊肉芽肿？

胆囊恶性肿瘤？

11、如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据“原则2”正确选择主要诊断。

举例

诊断：心梗  

           脑梗

操作：PCI

 (医师应根据临床情况提供主要诊断)

12、由于各种原因导致原诊疗计划未执行时：

（1）未做其它诊疗情况下出院的，仍选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响患者原计划未执行的原因写入其他诊断；

举例

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎作为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）

Z53的使用：

Z53.001     因禁忌症未进行操作

Z53.101     因信仰或群体压力使病人决定不进行操作

Z53.201     因病人原因未进行操作

Z53.801     因病人家属原因未进行操作

Z53.802     因医生原因而未进行操作

Z53.803     因医疗条件未进行操作

Z53.901     未按计划诊疗

Z53.902     维持性救治

（2）针对某种导致原诊疗计划未执行的疾病（或情况）做了相应的诊疗时，选择该疾病（或情况）作为主要诊断，拟诊疗的疾病作为其他诊断。

举例

胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，入院后发现患者体温高，暂不宜手术。进一步检查，患者有肺部感染，进行了抗炎治疗，出院时应考虑“肺部感染” 作为主要诊断，“胆囊结石伴慢性胆囊炎”作为其他诊断。

13、从急诊留观室留观后入院：

当患者因为某个疾病（或情况）被急诊留观，且随后因为同一疾病（或情况）在同一家医院住院，选择导致急诊留观的疾病（或情况）为主要诊断。

举例

患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.0）急诊留观后入院，主要诊断选择食管静脉曲张破裂出血。

14、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院变为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：

•  如果因并发症入院，选择该并发症为主要诊断。

•  如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，选择这个另外原因为主要诊断。

举例

锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血……

白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎

15、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。同等烧伤程度的情况下，选择烧伤面积最大部位的诊断为主要诊断。

举例

头部和颈部三度烧伤

胸壁二度烧伤

上肢一度烧伤

16、多部位损伤，以明确的最严重损伤或/和主要治疗的疾病诊断为主要诊断。

• 有合并编码时，可用合并编码，但一般不用T07（未特指的多处损伤，除非特指的情况不明）。

• 当同一部位有更严重的损伤时，其浅表的擦伤或挫伤不编。

• 当主要损伤导致了较小的周围神经、血管损伤，主要损伤为主诊，其它诊断编神经（如S04）血管（如S15）的损伤。

举例

主要诊断：脾破裂

其他诊断：小肠破裂

                  前臂骨折

17、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。

举例

可卡因过量引起的昏迷

主要诊断：可卡因中毒（T40.5）

其他诊断：昏迷（R40.2）

                  可卡因依赖综合征（F14.2)

18、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

举例1

临床诊断：宫内孕39周G1P1

                  前置胎盘     

                  失血性休克

                  DIC

主要诊断：前置胎盘伴出血

其他诊断：失血性休克

                  弥散性血管内凝血

                  单胎活产

举例2

临床诊断：宫内妊娠37周G1P1            

                  手术产LSA

                  臀位（完全臀）

主要诊断：臀位（完全臀）

其他诊断：单胎活产

                  宫内妊娠37周

常见ICD-10编码问题：

没有任何并发症或伴随疾病分娩的情况下，选择O80、O84为主要诊断。

自然分娩顺产：  头位顺产O80

                           多胎顺产O84

正常分娩：O80.9，尽量不用

臀位顺产：严格在要求完全没有臀助产和臀牵引情况下 使用（目前临床少见真正的臀位顺产）。有臀助产和臀牵引情况下，应该编O64.101臀先露引起的梗阻性分娩。

产科诊断和时间密切相关，要具体区分：

• 臀位（没进入产程）O32.1

• 臀先露引起的梗阻性分娩（进入产程）O64.1

• 慢性胎儿宫内窘迫   （没进入产程）  O36.3

• 急性胎儿宫内窘迫 （进入产程） O68.0

• 子痫（妊娠期、产间、产后）

•  出血（早期妊娠、产前、产间、产后）

•  胎膜早破（足月、足月前）

19、当患者住院的目的是为了进行康复，选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，选择相应的后续治疗作为主要诊断。

（1）首选物理康复所治疗的问题，如：

（2）如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已进行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复：

20、肿瘤：

（1）当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。

（2）当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），即使做了术前或/和术后放疗或化疗时，选择恶性肿瘤为主要诊断，化疗或放疗作为其他诊断。

（3）即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了明确肿瘤诊断（如恶性程度、肿瘤范围），或是为了确诊肿瘤进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。

（4）如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中接受了不止一项的上述治疗，应视具体情况根据“原则2”正确选择主要诊断。

（5）当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。

• 如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。

• 如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断。用来指明恶性肿瘤的原发部位。

（6）当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。

A. 恶性肿瘤引起的贫血

如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅对贫血进行了治疗，应选肿瘤疾病引起的贫血作为主要诊断（如编码D63.0），恶性肿瘤作为其他诊断。

B. 化疗、免疫治疗和放射治疗引起的贫血

当患者为了治疗因化疗、免疫治疗的不良反应引起的贫血而住院时，且仅进行了对贫血的治疗，则贫血作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。

C. 当患者为了接受化疗、放疗和免疫治疗而入院，治疗中产生了并发症，如：难以控制的恶心、呕吐或脱水，仍选择化疗、放疗和免疫治疗为主要诊断，并发症作为其他诊断。

D．当患者因为恶性肿瘤引起的并发症住院治疗时（如脱水），且仅对该并发症（如脱水）进行了治疗（静脉补液），选择该并发症（如脱水）作为主要诊断，相关的肿瘤诊断作为其他诊断。

（7）未特指部位的广泛转移恶性肿瘤使用编码C80，该诊断只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。当有已知继发部位肿瘤的诊断时，应分别逐一诊断。

（8）妊娠期间的恶性肿瘤

当女性妊娠患者患有恶性肿瘤，选择妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8）作为主要诊断，ICD-10第二章中的适当编码作为其他诊断，用来明确肿瘤的类型。

（9）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。

总结

疾病主要诊断的确定和选择是DRGs应用中最基础的一环，正如我们前面《医保支付中的蝴蝶效应：诊断-编码-收入》系列文章中提到的，诊断是起点，它直接影响到DRGs应用后续所有环节。所以医师朋友们在填写主诊断时一定要遵守主要诊断确定原则、同时也要具体问题具体分析，全面考虑各种特殊情况。DRGs应用长路漫漫，我们一起求索！